原創(chuàng) ?皮膚科 鄺繼盛 賴海標(biāo)經(jīng)方醫(yī)學(xué)工作室??
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6.只重局部，忽略整體
四診方面存在的誤區(qū)：部分醫(yī)生在采集病史時(shí)只重問診，甚至只問專科癥狀，忽略患者的整體情況，未能做到四診合參，全面獲取望、聞、問、切信息。
診斷方面存在的誤區(qū)：思維局限，忽略病勢(shì)，忽視病因，忽視產(chǎn)生疾病的原因，也不重視疾病是否會(huì)進(jìn)展或往哪個(gè)方向進(jìn)展。
治療方面存在的誤區(qū)：見臟治臟，見腑治腑，見表治表，見上治上，即所謂的“頭痛醫(yī)頭，腳痛醫(yī)腳”，缺乏整體觀念。所以我們有時(shí)候陷入了一個(gè)盲人摸象的誤區(qū)，只見樹木，不見森林，最終的臨床療效也會(huì)大打折扣。
中醫(yī)學(xué)有兩大特點(diǎn)，即整體觀念和辨證論治。整體觀念放在自然界中是天人合一、天人相應(yīng)，放在人體上是身心合一，即物質(zhì)和精神是相互統(tǒng)一的。放在臟腑中理解，五臟六腑、表里上下，是相互影響的，所謂的“相表里”是一體的兩面。下面我們以治法為例進(jìn)行分析，闡明中醫(yī)學(xué)為何如此重視整體觀念，治療上如何體現(xiàn)整體觀念：
（1）下病治上：
朱丹溪首創(chuàng)“提壺揭蓋”法，以治療排尿不暢。如治療前列腺炎，患者既有小便困難，又有惡寒少汗，可用五苓散化氣利水，加防風(fēng)、荊芥或麻黃“提壺揭蓋”。臨床上，我們借鑒“提壺揭蓋”法，悟出了“塞蓋止流”法，用治于小便頻多，汗出惡風(fēng)的患者，選用五苓散加玉屏風(fēng)散進(jìn)行治療，另外在臨床上也可用于治療泄瀉、遺精、尿頻、帶下、自汗等病癥，取得了滿意效果。
（2）里病治表：
“欲得南風(fēng)，先開北窗”?！秱摗?62條：“傷寒，瘀熱在里，身必黃，麻黃連軺赤小豆湯主之。”麻黃連軺赤小豆湯在皮膚科使用的機(jī)會(huì)比較多，其病機(jī)為表氣怫郁，營衛(wèi)之氣不得宣通，營郁成濕，衛(wèi)郁化熱，病位主要在肌表。故治療時(shí)既要開表、解表、透表，又要利水，用赤小豆、薏苡仁等淡滲中藥使得一部分濕邪從小便走，以表里雙解。
（3）臟病治腑：
肺與大腸相表里，如痰熱壅肺，邪熱郁肺，導(dǎo)致的大葉性肺炎，合并有便秘的情況，我們可在清宣肺熱的基礎(chǔ)上，加用通泄腸腑的方式來減輕上游肺臟的壓力，肺炎病在上焦肺臟，通便泄熱治在下焦腸腑，可起“釜底抽薪”之效。
（4）反面論治：
如正常思維辨治無效，可轉(zhuǎn)換思路，從其反面論治，可能有效。中醫(yī)認(rèn)為陰陽互根，疾病的性質(zhì)非陰即陽、非表即里、非寒即熱、非虛即實(shí)。日本漢方醫(yī)家大塚敬節(jié)先生也有類似經(jīng)驗(yàn)，用寒藥不行，改用熱藥可能有效。如治療口腔潰瘍，用清熱解毒藥無效，如果發(fā)現(xiàn)患者伴腹部怕冷，腸鳴便溏，改用理中湯等熱藥可能有效。
7.只重經(jīng)方，忽略時(shí)方
時(shí)方以宋元以后的方劑為主，是經(jīng)方的發(fā)展和補(bǔ)充。時(shí)方中也有很多方子很好用，如溫膽湯、逍遙散等。對(duì)于經(jīng)方和時(shí)方的關(guān)系，我們可以理解為“源流”關(guān)系，王勃曾說：“源潔則流清，形端則影直”，我們可以從經(jīng)方入手，順流而下，探討時(shí)方，將時(shí)方里面一些精華的內(nèi)容吸收為自己所用，醫(yī)生手中的治療手段和方法就會(huì)更多。? ??
經(jīng)方并非全為仲景首創(chuàng),是他“勤求苦訓(xùn)，博采群方”的結(jié)果，如腎氣丸，張仲景在《金匱要略》記錄為“崔氏八味丸”，很可能崔氏家人的經(jīng)驗(yàn)方。
中醫(yī)方劑數(shù)量龐大，如北宋官方頒布的《太平惠民和劑局方》、《太平圣惠方》載方過萬，元代官方頒布的《圣濟(jì)總錄》載方過2萬，明朝的《普濟(jì)方》方劑過6萬。全部方都背下來不現(xiàn)實(shí)，我們應(yīng)抓住組方的規(guī)律和癥治特點(diǎn)來理解這些方劑，這樣或許能事半功倍。
8.只重方藥，忽略煎服
中醫(yī)臨床的療效好壞，既取決于辨證用藥是否準(zhǔn)確，同時(shí)也取決于煎藥和服藥是否合理。否則不但不能治好疾病，還可能導(dǎo)致病情惡化，甚至危及生命，所以我們要特別重視中藥煎法。
煎煮方式的不同，可能導(dǎo)致藥物的不同藥效：如大黃先煎、同煎、后下，其臨床效果是不同。薄荷、荊芥、藿香等芳香類藥物宜后下，同煎時(shí)其有效成分可能會(huì)丟失。另外，藥物的煎煮方式也可能影響藥物的安全性，如烏頭、附子等藥物久煎可以減少毒性。
《傷寒論》附子瀉心湯煎法：“大黃二兩，黃連一兩，黃芩一兩，附子一枚（炮去皮、破、別煮取汁）。上四味，切三味，以麻沸湯二升漬之，須臾絞去滓，納附子汁，分溫再服?！?/span>
附子瀉心湯以麻沸湯（即沸水）浸泡大黃、黃連、黃芩等三味苦寒之藥，是取其輕清之氣，以去上焦之熱；另煮附子取濃汁，以治下焦之寒?；旌虾髢?nèi)服，可起到“寒熱異其氣，生熟異其性，藥雖同行，而功則各奏”的作用。可用治“陽熱結(jié)于上，陰寒結(jié)于下”的上熱下寒證。
《傷寒論》第12條方后特別注明“桂枝湯”的煎服法：“右五味，咀三味，以水七升，微火煮取三升，去滓，適寒溫，服一升。服已須臾，啜熱稀粥一升余，以助藥力，溫覆令一時(shí)許，遍身漐漐，微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除。若一服汗出病差，停后服，不必盡劑。若不汗，更服依前法。又不汗，后服小促其間，半日許，令三服盡。若病重者，一日一夜服，周時(shí)觀之。服一劑盡，病證猶在者，更作服。若汗不出，乃服至二、三劑。禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭惡等物。”李士懋國醫(yī)大師從條文中總結(jié)出了輔汗三法：即啜熱稀粥、溫覆取汗、連續(xù)服藥，便于后人理解和借鑒。
服用方法中還有“病癥發(fā)作前用藥”，如《傷寒論》54條：“病人臟無他病，時(shí)發(fā)熱、自汗出，而不愈者，此衛(wèi)氣不和也，先其時(shí)發(fā)汗則愈，宜桂枝湯?！卑l(fā)熱自汗出，是正邪相爭(zhēng)，正氣驅(qū)除邪氣是人體的本能。如果正氣不足，須在病癥發(fā)作前用藥，以藥力助正氣，形成合力祛除病邪，效果更好。對(duì)某些具有節(jié)律性的疾病，“先其時(shí)服藥”，截?cái)喟l(fā)病環(huán)節(jié)，往往效果理想，如有規(guī)律的發(fā)熱，自汗，盜汗，遺尿，皮疹，痛經(jīng)等。
疾病能否好轉(zhuǎn)，主要依靠人的正氣，而不是藥物。如發(fā)熱惡寒，此時(shí)正氣積蓄力量祛除邪氣，此時(shí)服藥“幫一把”正氣，療效會(huì)更好。又如上午服升陽溫陽藥，下午服斂陰潛降藥，與天時(shí)相應(yīng)，效果可能會(huì)好些。再如，順應(yīng)天時(shí)作息，春夏養(yǎng)陽，應(yīng)多運(yùn)動(dòng)；秋冬養(yǎng)陰，應(yīng)少運(yùn)動(dòng)，以順應(yīng)四季的生長收藏規(guī)律。
9.只重病性，忽略病勢(shì)
寒、熱、虛、實(shí)為病性，病勢(shì)是指疾病的發(fā)生和發(fā)展趨勢(shì)，如《金匱要略》中有記載：“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾?！鳖A(yù)估疾病的發(fā)展趨勢(shì)，先安未受邪之地，此為中醫(yī)治未病思想。另外，見到溫?zé)岵r(shí)，我們也需要預(yù)判其可能的轉(zhuǎn)歸，如傷津、陽亢、化風(fēng)、動(dòng)血、結(jié)邪等，治以相應(yīng)的方劑，如邪熱傷津太過，則可給予白虎加人參湯以養(yǎng)陰，熱到一定程度會(huì)出現(xiàn)陽亢、化風(fēng)甚至動(dòng)血。熱也會(huì)與邪結(jié)在一起，如熱與痰結(jié)，可予小陷胸湯，熱與水結(jié)治以豬苓湯，熱與血結(jié)則予抵擋湯或桃核承氣湯。邪在半表半里，如果患者中氣不虛，邪多往陽明（實(shí)則陽明）方向走，形成少陽陽明合病的狀態(tài)，可予大柴胡湯或柴胡加芒硝湯；如果往太陰（虛則太陰）方向走，形成少陽太陰合病，可予柴胡桂枝干姜湯。所以，了解病勢(shì)發(fā)展，有助于精準(zhǔn)確定治療方藥，也可作為判定疾病向愈與否的重要風(fēng)向標(biāo)。
10.只重方劑，忽略理法
我們講方法方法，除了“方”，還要關(guān)注“方”后面的“法”，可以說，理法十分重要。我們思考一個(gè)問題：經(jīng)方在《方劑學(xué)》中都有，為何還要學(xué)《傷寒論》？
我們一起探討一下：《方劑學(xué)》中的經(jīng)方多從方劑組成方面解讀，如君臣佐使，性味歸經(jīng)等。經(jīng)方組成有其特性，如桂枝湯中桂枝配甘草，辛甘化陽，白芍配甘草，酸甘化陰，合以調(diào)和營衛(wèi)，草棗姜組合還可調(diào)和脾胃?！秱摗氛撝刑幪幱欣矸?，舉例如下：
第4條：“傷寒一日，太陽受之，脈若靜者，為不傳，頗欲吐，若躁煩脈數(shù)急者，為傳也”。此條文揭示太陽病的傳變規(guī)律：如果“脈若靜”，還在太陽層面，如果出現(xiàn)“頗欲吐”，可能內(nèi)傳少陽，如果出現(xiàn)“躁煩脈數(shù)急”，可能內(nèi)傳陽明。
第7條：“病有發(fā)熱惡寒者，發(fā)于陽也。無熱惡寒者，發(fā)于陰也”。本條為陰陽辨證的提綱性條文，值得仔細(xì)揣摩體會(huì)，《內(nèi)經(jīng)》說：“察色按脈，先別陰陽”，可見辨別陰陽的重要性。
第8條：“太陽病，頭痛至七日以上自愈者，以行其經(jīng)盡故也。若欲作再經(jīng)者，針足陽明，使經(jīng)不傳則愈”。其包含兩層意思：一是外感病是可以自愈的，只要正氣旺盛，大概七天可自愈。二是體現(xiàn)治未病思想，了解太陽病會(huì)內(nèi)傳陽明，先針刺足陽明經(jīng)穴位，在陽明地帶將病邪截住。
第9條：太陽病，欲解時(shí)，從巳至未上。提出太陽病欲解時(shí)多在早上9點(diǎn)至下午3點(diǎn)。
第148條：“傷寒五六日，頭汗出，微惡寒，手足冷，心下滿，口不欲食，大便硬，脈細(xì)者，此為陽微結(jié)，必有表，復(fù)有里也。脈沉，亦在里也。汗出，為陽微。假令純陰結(jié)，不得復(fù)有外證，悉入在里，此為半在里半在外也。脈雖沉緊，不得為少陰病。所以然者，陰不得有汗，今頭汗出，故知非少陰也，可與小柴胡湯。設(shè)不了了者，得屎而解”。張仲景在此開創(chuàng)性地提出“半在里半在外”，在表里之外，又提出“半表半里”的概念，創(chuàng)造了病位“三分法”，為我們提供了廣闊的思辨空間。有人提出“半表半里”不是病位概念，而是病性概念，無論怎么理解，均為理解為“一分為三”。
第149條：“傷寒五六日，嘔而發(fā)熱者，柴胡湯證具。而以他藥下之，柴胡證仍在者，復(fù)與柴胡湯。此雖已下之，不為逆，必蒸蒸而振，卻發(fā)熱汗出而解。若心下滿而硬痛者，此為結(jié)胸也，大陷胸湯主之；但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯”。文中提示我們疾病經(jīng)誤治或遷延不治，只要柴胡證還在，就可用柴胡湯，方證相應(yīng)，有“是證”，則用“是方”。
三、幾點(diǎn)思考
最后跟大家分享一下學(xué)中醫(yī)的“三思”，即中醫(yī)思維、辨證思路和學(xué)習(xí)思考。
何為中醫(yī)？用中醫(yī)理論去指導(dǎo)臨床實(shí)踐，才能稱為中醫(yī)。遵循中醫(yī)藥發(fā)展規(guī)律，強(qiáng)調(diào)中醫(yī)思維，重視辨證論治，需要在學(xué)習(xí)和臨證中慢慢體會(huì)。
關(guān)于學(xué)習(xí)與思考，孔子說“學(xué)而不思則罔”。在我們每日的讀書和臨證之間，需要找到一條紐帶把他們聯(lián)系起來，而這條紐帶就是思考。所以在學(xué)習(xí)和臨證時(shí)需要我們反復(fù)思考、反復(fù)琢磨，多比較多體會(huì)，積小悟?yàn)榇笪?，集漸悟?yàn)轭D悟。不斷提高自己的理論水平和臨證能力，才能更好地為人民群眾服務(wù)。說得不對(duì)的地方，請(qǐng)大家批評(píng)指正！
溫馨提示：本公眾號(hào)文章旨在學(xué)術(shù)探討與學(xué)術(shù)交流，不建議直接使用文中治療方法，如需使用應(yīng)咨詢醫(yī)生為好，謝謝理解和支持！
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