火郁發(fā)之治療倒經(jīng)病一則
發(fā)布人：
更新時間：2022-01-10
原創(chuàng) 杜子媚 孟繁甦 賴海標(biāo)經(jīng)方醫(yī)學(xué)工作室??
病例資料：
謝某，女，23歲，2021年11月5日首診。
主訴：月經(jīng)第1、2天咯血反復(fù)1年。
癥見：1年前出現(xiàn)月經(jīng)第1、2天咯血，最初開始血色鮮紅，量多。一直在外院治療，排除子宮內(nèi)膜異位癥、血液系統(tǒng)疾病等。近來月經(jīng)第1、2天咯血，出血量較最初時稍微減少，色鮮紅。一年來脾氣急躁，容易激動，難于控制。納差，惡心，口中和，二便正常。舌紅苔白稍膩，脈細(xì)數(shù)。（附就診圖一、圖二）
LMP：2021年10月24日，月經(jīng)周期正常。
中醫(yī)診斷：倒經(jīng)
證型：肝郁化火
治法：疏肝解郁，清熱養(yǎng)血，寧心安神
方藥：丹梔逍遙散加減
牡丹皮10克? ? ? ? 當(dāng)歸10克
白芍10克? ? ? ? ? ?北柴胡10克
茯苓10克? ? ? ? ? ?炙甘草10克
麩炒白術(shù)10克? ? 梔子10克
旱墨蓮10克? ? ? ?地榆10克?
煎服法：7劑，每天1劑，水煎服。
圖一? 2021-11-5舌苔
圖二 咯血情況
2021年11月12日二診：
服上藥后脾氣急躁，容易激動，難于控制較前好轉(zhuǎn)。納差、惡心癥狀有改善。舌紅苔白稍膩，脈細(xì)數(shù)。
以升清降濁、宣發(fā)郁熱為法，方用升降散加減，組方：
僵蠶10克? ? ? ? 蟬蛻5克
姜黃10克? ? ? ? 熟大黃5克?
桔梗10克? ? ? ? 淡豆豉15克
梔子10克? ? ? ? 連翹10克
黃芩片15克? ? 淡竹葉10克?
煎服法：7劑，每天1劑，水煎服。
2021年11月19日三診：
脾氣急躁，容易激動，難于控制已經(jīng)不明顯。納差、惡心癥狀進(jìn)一步改善。舌紅苔白稍膩，脈細(xì)數(shù)。
守二診方7劑。同時囑患者另用大黃5克、 黃芩片10克、黃連5克，三味藥用沸水沖泡2分鐘左右，代茶飲。
2021年11月26日四診：
患者訴已懷孕，無明顯不適。
臨證體會：
倒經(jīng)又稱逆經(jīng)，是指婦女月經(jīng)期前l(fā)～2日或經(jīng)期出現(xiàn)衄血、吐血等癥狀，中醫(yī)認(rèn)為多系肝經(jīng)郁熱，迫血妄行，也可稱“經(jīng)前吐衄”，相當(dāng)于西醫(yī)學(xué)的“代償性月經(jīng)”?！敖?jīng)行吐衄”一詞，最初載自清初《醫(yī)宗金鑒·婦科心法安訣》：“經(jīng)期吐血或衄血，上溢妄行日逆經(jīng)。”在《沈氏女科輯要謀生箋正月事異?！芬灿姓撌觯骸暗菇?jīng)一癥，亦日逆經(jīng)，乃有升無降，倒行逆施，多由陰虛于下，陽反上沖。”《傅青主女科》中提到逆經(jīng)吐血的原因為肝氣上逆，非火盛熱極、腎虛不納、肝不藏血所致：“夫肝之性最急，宜順而不宜逆，順則氣安，逆則氣動；血隨氣為行止，氣安則血安，氣動則血動，亦勿怪其然也，或謂逆經(jīng)在腎不在肝，何以隨血妄行，竟至從口上出也，是肝不藏血之故乎？抑腎不納氣而然乎？殊不知少陰之火急如奔馬，得肝火直沖而上，其勢最捷，反經(jīng)而為血，亦至便也，正不必肝不藏血，始成吐血之癥?！笨梢?，逆經(jīng)與肝氣上逆密切相關(guān)，與李時珍在《瀕湖脈決》中所述“火犯陽經(jīng)血上溢，熱侵陰絡(luò)下流紅”，可謂病機(jī)相通。在治療方面，傅氏認(rèn)為“治法似宜平肝以順氣，而不必益精血以補(bǔ)腎矣”。
本例患者舌紅有芒刺，脾氣急躁，容易激動，難于控制。結(jié)合脈癥，考慮肝火上炎，給予丹梔逍遙散加減以清肝瀉火。一診后患者述脾氣急躁，容易激動，難于控制較前好轉(zhuǎn)，納差、惡心癥狀有改善，由此印證患者肝木橫克脾土，導(dǎo)致食欲下降。二診時繼續(xù)“火郁發(fā)之”，用新加升降散透熱外達(dá)。三診時考慮患者月經(jīng)即將來潮，為加強(qiáng)郁火外達(dá)，囑患者月經(jīng)前一周在二診藥物基礎(chǔ)上，給予《傷寒論》之三黃瀉心湯代茶飲。
二診時見患者諸癥減輕、情緒穩(wěn)定，肝火得以疏解，但患者火熱內(nèi)盛，故用新加升降散為主方。升降散之名始見于楊栗山所著《傷寒瘟疫條辨》，“大頭者，天行疵癘之雜氣，人感受之，雍遏上焦，直犯清道，發(fā)之為大頭瘟也?！欧接冒捉┬Q二兩酒炒、全蟬蛻二兩、廣姜黃去皮三錢、川大黃生四兩為末，以冷黃酒一盅、蜜一兩，調(diào)服三錢，……能吐能下，或下后汗出，有升清降濁之義，因名升降散?！?趙紹琴老先生擅長使用升降散，“火郁之證，無論在外感疾患或是內(nèi)傷雜病中均可見到，是屬臨床常見證之一”，趙紹琴老先生將升降散改為新加升降散以加強(qiáng)升散之功。
三診時患者處于月經(jīng)前一周，為加強(qiáng)郁火疏散，給予《傷寒論》之大黃瀉心湯。第 154 條:“心下痞，按之濡，其脈關(guān)上浮者，大黃黃連瀉心湯主之。大黃黃連瀉心湯方，大黃二兩、黃連一兩，右二味，以麻沸湯二升漬之須臾，絞去滓，分溫再服?！?/span>
倒經(jīng)多由素性抑郁，或暴怒傷肝，肝郁化火，氣火偏盛所引起。經(jīng)行之時，陰血下注沖任，沖氣旺盛，沖脈隸屬于陽明而附于肝，沖脈氣盛，肝火亢旺，火氣上逆，灼傷血絡(luò)，可見經(jīng)前或經(jīng)期咯血、吐血、衄血，量較多，色鮮紅。因血液上逆不能濡養(yǎng)胞宮，故難受孕，今陰血得下則自然受孕。囑患者注重情緒調(diào)整，切忌動怒，飲食保持清淡，保持愉悅的心情。
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