李燕林教授治療水腫驗案-8

李某，女， 54歲。發(fā)病節(jié)氣：小雪。

初診日期：2016年12月2日。 ????

主訴：反復(fù)解泡沫尿伴雙下肢水腫2年余。

現(xiàn)病史：緣患者2年余前發(fā)現(xiàn)尿中帶泡沫，雙下肢浮腫，曾在我院住院治療，查24小時尿蛋白定量為3.56g，完善腎臟穿刺活檢明確診斷為膜性腎病，予甲潑尼龍片24mg 每日一次+他克莫司（上午1.5mg，下午1mg）抑制免疫。后激素逐漸減量停用，目前維持他克莫司 0.5mg，一天兩次治療?？滔掳Y：患者偶有尿中帶泡沫，雙下肢輕度浮腫，少許乏力，易疲倦，納眠尚可，大便可。舌淡暗，苔薄白，脈細(xì)。尿常規(guī)（2016年12月2日）：尿蛋白（+）。

西醫(yī)診斷：膜性腎病。

中醫(yī)診斷：水腫（脾腎氣虛）。

治法：益氣健脾，滋陰補(bǔ)腎。

方藥：濟(jì)生腎氣丸加減。

熟地黃20g，茯苓20g，山藥15g，山茱萸15g，牡丹皮15g，車前子15g，牛膝15g，太子參15g，黃芪15g，白術(shù)15g。

7劑，上方加水800mL煎至200mL，溫服，日1劑。

二診：2016年12月30日。

??現(xiàn)患者精神改善，尿中泡沫減少，雙下肢無明顯浮腫，無明顯乏力，納眠可，大便可。舌淡暗，苔薄白，脈細(xì)。2016年12月30日查尿常規(guī)：尿蛋白（±）。

????考慮患者精神較前改善，雙下肢無明顯浮腫，可去益氣養(yǎng)陰之太子參和利尿消腫之車前子，少佐陳皮理氣健脾以防滋膩，具體用藥如下：

熟地黃20g，茯苓20g，山藥15g，山茱萸15g，牡丹皮15g，牛膝15g，黃芪15g，白術(shù)15g，陳皮10g。

7劑，上方加水800mL煎至200mL，溫服，日1劑。

按：本案屬中醫(yī)“水腫”范疇?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》曰“諸濕腫滿，皆屬于脾”，又曰“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精,上歸于肺,通調(diào)水道,下輸膀胱,水精四布,五經(jīng)并行”。水液精微物質(zhì)的正常傳輸與肺、脾、腎關(guān)系最為密切。其中，腎為先天之本，脾胃為后天之本，氣血生化之源。因此，水腫的辨證治療中，健脾、補(bǔ)腎為重要治則。濟(jì)生腎氣丸為其中的代表方劑之一。“善補(bǔ)陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助，而生化無窮”，故重用干地黃滋陰補(bǔ)腎生精，配伍山茱萸、山藥補(bǔ)肝養(yǎng)脾益精，陰生則陽長，同為臣藥。方中補(bǔ)陽藥少而滋陰藥多，可見其立方之旨，并非峻補(bǔ)元陽，乃在于微微生火，鼓舞腎氣，即取“少火生氣”之義。諸藥合用，助陽之弱以化水，滋陰之虛以生氣，使腎陽振奮，氣化復(fù)常，則諸癥自除?；颊哂蟹αΓ灼＞?，考慮病程遷延，久病必虛，扶正當(dāng)用“術(shù)參芪”之類。黨參、黃芪加六味地黃湯亦可組成“參芪地黃湯”。