李燕林教授治療水腫驗案-11

黎某，男，62歲。發(fā)病節(jié)氣：驚蟄。

初診時間：2020年3月5日。

主訴：全身浮腫4月。

現(xiàn)病史：4月前患者出現(xiàn)臉部浮腫兩次，均未治療而自然消退，2月前，眼瞼、頭部出現(xiàn)水腫，漸蔓延至全身而住院，查尿常規(guī)提示：蛋白尿（+++），24小時尿蛋白定量6819mg/24h，西醫(yī)診斷為腎病綜合征，經(jīng)用激素、利尿藥，予五苓散、五皮飲等治療，水腫消退。但反復(fù)發(fā)作，兩周前水腫再次發(fā)作，久不消退，兼有胸腔積液，今日遂來就診?？滔掳Y：面色白，全身浮腫，下肢尤甚，心悸氣喘，怕冷，四肢冰涼，易驚醒，小便短少，舌淡胖，苔白，脈沉緊尺弱。

西醫(yī)診斷：腎病綜合征。

中醫(yī)診斷：水腫（陽虛水泛）。

治法：溫陽利水。

方藥：真武湯加減。

白術(shù)20g，白芍 15g，茯苓皮30g，黑順片15g（先煎）， 干姜10g，麻黃10g，北杏仁10g，桑白皮15g。

7劑，每日1劑。溫服。

服上方后，汗出尿多，水腫有所消退。

二診：2020年3月19日。

面色較前紅潤，全身仍有浮腫，頭面浮腫較前緩解，下肢浮腫緩解欠佳，患者自覺心悸頻率降低，呼吸變得順暢，仍容易驚醒，四肢冰涼，小便清長，舌淡胖，苔白，脈沉緩，尺稍有力。

白術(shù)20g，白芍 15g，茯苓皮30g，黑順片15g（先煎），干姜10g，桂枝15g，炙甘草20g，煅磁石30g（先煎），桑白皮15g。

7劑，每日1劑。溫服。

服上方后，汗出尿多，自覺口渴，水腫消退更明顯，不易驚醒，胸悶心悸氣短大大減輕。

????三診：2020年4月2日。

面色紅潤，顏面部浮腫消退，雙下肢少許浮腫，復(fù)查胸片心包積液消失。仍有少許心悸氣短，驚醒，四肢微溫，程度較輕。舌淡紅，少苔，脈緩有力。

白術(shù)20g，白芍 15g，茯苓皮30g，牡蠣35g（先煎），生姜10g，桂枝20g，炙甘草20g，煅磁石30g（先煎），大棗20g。

7劑，每日1劑。溫服。

服上方后，全身水腫消退，易驚醒消失，呼吸順暢，也不覺心悸。1月后隨訪未見水腫復(fù)發(fā)。

按：本案屬中醫(yī)“水腫”范疇。水腫病的治則是：初期治肺宜發(fā)汗，中期治脾宜利尿，后期治腎宜復(fù)腎陽。此病屬于中、后期。《丹溪心法·水腫》中提出“水腫因脾虛不能制水”，肝木克脾土，發(fā)為下肢浮腫、飽食后易胃脘脹悶；總體來說，本病以虛為主，病位主要在肝、脾、腎。《傷寒論·辨少陰病脈證并治》： “少陰病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣。其人或咳，或小便利，或下利，或嘔者，真武湯主之。”初診，患者面色白，全身浮腫，下肢尤甚，心悸氣喘，怕冷，四肢冰涼，易驚醒，小便短少，舌淡胖，苔白，脈沉緊尺弱?？紤]脾腎陽虛引起的水腫，脾陽虛則濕難以運化，腎陽虛則水不化氣而致水濕內(nèi)停，腎中陽氣虛衰，寒水內(nèi)停，則小便不利；水濕泛溢于四肢，則困重，水氣凌心，則心悸。真武湯方以附子為君藥，附子辛甘性熱，用之溫腎助陽，以化氣利水，兼暖脾土，以溫運水濕。臣以茯苓利水滲濕，使水邪從小便去；白術(shù)健脾燥濕，佐以生姜之溫散，既助附子溫陽散寒，又合苓、術(shù)宣散水濕。真武湯健脾壯命門之火，水得火化，陽氣蒸騰，脾受庇益而能健運，脾腎功能恢復(fù)，其病自愈。二診面色較前紅潤，全身仍有浮腫，頭面浮腫較前緩解，下肢浮腫緩解欠佳，患者自覺心悸頻率降低，呼吸變得順暢，仍容易驚醒，四肢冰涼，小便清長，舌淡胖，苔白，脈沉緩，尺稍有力。予去麻黃，改為桂枝化氣利水。三診面色紅潤，顏面部浮腫消退，雙下肢少許浮腫，復(fù)查胸片心包積液消失。仍有少許心悸氣短，驚醒，四肢微溫，程度較輕。舌淡紅，少苔，脈緩有力。觀其所治，需知制水者脾，主水者腎，腎為胃關(guān)，倘腎中無陽，則脾之樞機(jī)雖運，而腎關(guān)不開，則水有所主。