李燕林教授治療痹證醫(yī)案-2

覃某，男，43歲。發(fā)病節(jié)氣：白露。

????初診日期：2020年9月25日。

主訴：全身多關(guān)節(jié)疼痛10年余，加重7個(gè)月。

現(xiàn)病史：患者既往類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎10年，長(zhǎng)期于廣州及東莞等當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，具體診療不詳。7月前天氣變化后關(guān)節(jié)疼痛再發(fā)并加重，疼痛以雙膝、雙肩關(guān)節(jié)為甚，疼痛呈持續(xù)性，伴晨僵，晨僵持續(xù)約1小時(shí)，雙手多關(guān)節(jié)畸形伴活動(dòng)受限，雙下肢輕度浮腫，口干，間中有咳嗽，無(wú)咳痰，納一般，眠差，小便無(wú)尿頻無(wú)尿急無(wú)尿痛，尿量可，大便可，色黃。舌淡紅，苔少，脈弦細(xì)。

西醫(yī)診斷：①類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；②矽肺。

中醫(yī)診斷：痹證（肝腎不足，寒濕內(nèi)侵）。

治法：補(bǔ)益肝腎，蠲痹通絡(luò)。

方藥：考慮患者為痹證，肝腎不足，考慮患者體質(zhì)偏弱，精血不足，加上治療不當(dāng)，遷延日久不愈，痰瘀交結(jié)，寒濕凝滯，痹阻經(jīng)絡(luò)，停滯關(guān)節(jié)，致寒凝痰瘀，肢節(jié)失于氣血溫煦濡養(yǎng)，故見(jiàn)關(guān)節(jié)腫痛，屈伸不利，故中藥以補(bǔ)益肝腎，蠲痹通絡(luò)為法，方藥擬獨(dú)活寄生湯加減。

獨(dú)活10g，桑寄生15g，鹽杜仲10g，牛膝20g，細(xì)辛5g，秦艽15g，茯苓15g，防風(fēng)10g，

川芎10g，人參10g，甘草5g，當(dāng)歸10g，白芍10g，地黃15g。

以上中藥加水800mL煎至200mL，溫服，內(nèi)服，每日1劑。

中成藥予正清風(fēng)痛寧緩釋片祛風(fēng)除濕，活血通絡(luò)。

二診：2020年9月29日。

患者訴癥狀無(wú)明顯改善，中藥繼服。9月29日查房時(shí)患者訴右膝關(guān)節(jié)疼痛明顯，予石膏止痛軟膏外敷，口服中藥及中成藥同前。

三診：2020年10月9日。

患者訴外敷石膏止痛軟膏時(shí)右膝關(guān)節(jié)疼痛稍減輕，仍有全身關(guān)節(jié)疼痛，結(jié)合患者癥狀及舌脈象，舌紅，苔薄黃，脈弦，本病屬本虛標(biāo)實(shí)，考慮患者目前處急性發(fā)作期，予加強(qiáng)祛邪，故以“祛風(fēng)除濕，散寒通陽(yáng)”為法，方用桂枝芍藥知母湯加減。

桂枝15g，白芍15g，知母10g，黑順片5g，防風(fēng)10g，醋延胡索10g，甘草5g，獨(dú)活15g。

上方加水至800mL，煎至200mL，溫服，日1劑。

四診：2020年10月12日。

查房時(shí)患者訴全身關(guān)節(jié)疼痛較前減輕，目前可下地行走，行走時(shí)感右髖部及右膝部疼痛明顯，繼續(xù)予石膏止痛軟膏外敷，中藥守方同前，中成藥同前。

五診：2020年10月16日。

患者訴全身關(guān)節(jié)疼痛較前減輕，出現(xiàn)四肢末端麻木，治療方案同前。

六診：2020年10月20日。

患者訴全身關(guān)節(jié)疼痛明顯減輕，右膝部及髖部疼痛較前減輕，四肢肢端麻木較前減輕，患者舌紅，舌苔較前偏膩，脈弦，根據(jù)中藥效不更方原則，口服中藥繼予上方加茯苓、豬苓健脾利。正清風(fēng)痛寧緩釋片減量。

七診：2020年10月24日。

患者全身多關(guān)節(jié)疼痛明顯好轉(zhuǎn)，可下地行走，行走較前好，患者舌苔變薄，予上方去茯苓、豬苓繼服，患者好轉(zhuǎn)出院。

按：《素問(wèn)·痹論》有云：“風(fēng)、寒、濕三氣雜至，合而為痹，其風(fēng)氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹。”本證為久痹歷節(jié)之證，乃病久正虛，風(fēng)寒濕侵入筋骨關(guān)節(jié)，營(yíng)衛(wèi)不利，氣血凝澀所致。湯本求真說(shuō)：本條《指金匱條》是述慢性關(guān)節(jié)炎，尤其如畸形性關(guān)節(jié)炎之癥治。桂枝芍藥知母湯可拆方為麻黃附子湯、芍藥甘草附子湯、甘草附子湯、桂枝加附子湯（去棗）等。合方加知母治肢節(jié)浮腫，煩熱。合方加防風(fēng)治頭眩痛，身體痛，骨節(jié)痛。方中桂枝祛風(fēng)通陽(yáng)、解肌通絡(luò)，為君藥；白芍舒筋緩急、逐痹止痛，知母雖然苦寒，但其質(zhì)潤(rùn)，清肺胃氣分之實(shí)熱，則津液不耗而陰液暗長(zhǎng)，功專清熱養(yǎng)陰，治熱邪已傷之陰，共為臣藥；防風(fēng)祛風(fēng)通陽(yáng)，黑順片補(bǔ)益肝腎、溫經(jīng)散寒、祛濕止痛；獨(dú)活辛散苦燥，善祛深伏骨節(jié)之風(fēng)寒濕邪，并有止腰膝痹痛之長(zhǎng)；延胡索理氣止痛，共為佐藥；甘草和胃護(hù)津、調(diào)和諸藥，可緩知母大寒傷中之偏，并可使藥氣留連于胃，使諸藥更好的發(fā)揮作用，為使藥；諸藥合用，共奏“祛風(fēng)除濕，散寒通陽(yáng)”之功。