李燕林教授治療痹證醫(yī)案-3

許某，男，73歲。發(fā)病節(jié)氣：夏至。

初診日期：2019年7月4日。

主訴：反復(fù)雙下肢水腫1年余，加重伴發(fā)熱半月余。

現(xiàn)病史：患者既往有糖尿病、冠心病、痛風(fēng)病史多年。1年前無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢水腫，患者未加注意，雙下肢水腫休息后可緩解。半月前患者雙下肢浮腫癥狀加劇伴有發(fā)熱，發(fā)熱多于每日10～14時(shí)，發(fā)熱前無明顯惡寒，熱退無明顯汗出，伴右上肢紅腫疼痛，神疲乏力，口干，雙手時(shí)有抖動(dòng)，納一般，眠可，小便量少，色黃，大便干結(jié)，2～3日1行。舌紅，苔少，脈細(xì)數(shù)。

西醫(yī)診斷：①痛風(fēng)；②糖尿病。

中醫(yī)診斷：痹證、發(fā)熱（氣陰兩虛夾濕）。

治法：養(yǎng)陰透熱祛濕。

方藥：考慮患者年老體弱、正氣不足、衛(wèi)外不固、邪氣易于入里。內(nèi)有氣陰兩虛，易生內(nèi)熱，熱邪耗氣傷陰，則津液虧少，則神疲乏力、口干。外在年老體弱、衛(wèi)外不固，易受外邪侵襲，素體陰虛，外邪入里化熱，與內(nèi)在虛熱相合，專伏陰分，則多見發(fā)熱。目前患者關(guān)節(jié)紅腫，膚溫升高，考慮患者發(fā)熱與痛風(fēng)相關(guān)，根據(jù)中醫(yī)治則“急則治其標(biāo)，緩則治其本”，中醫(yī)治法以“養(yǎng)陰透熱”為原則，擬“青蒿鱉甲湯”加減，。?

青蒿15g，醋鱉甲15g，知母15g，生地黃10g，牡丹皮15g，百合15g，忍冬藤20g，白芍15g。

上方加水至800mL，煎至200mL，溫服，日1劑。早晚溫服。

予四劑后患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)。

二診：2019年7月8日。

患者神志清，精神較前好，無發(fā)熱，右上肢紅腫疼痛較前減輕，活動(dòng)受限，四肢乏力、口干較前減輕，納一般，眠可，無消瘦，小便量少，色黃，大便可，1日1行。根據(jù)效不更方原則，守方繼服。再服4劑后患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)。

按：該病屬中醫(yī)“外感發(fā)熱”范疇。本案患者發(fā)熱特點(diǎn)，雖非“夜熱早涼”青蒿鱉甲湯的典型特征，但其發(fā)熱從已至未時(shí)，屬少陽經(jīng)當(dāng)令;熱退無汗、舌黯紅苔光、脈虛數(shù)，為陰分伏熱之證。故使用青蒿鱉甲湯養(yǎng)陰透熱取得良效。青蒿鱉甲湯出自《溫病條辨》，是治療溫病后期的經(jīng)典方劑，有養(yǎng)陰透熱之功，主治“夜熱早涼，熱退無汗，熱自陰來”之溫病后期陰分伏熱證，臨床上既可治療各種疾病所致余熱未清、邪伏陰分、氣津兩傷者，又可治少陽瘧之偏于熱重者。方以青蒿芳香逐穢開絡(luò)，鱉甲養(yǎng)陰入絡(luò)搜邪，知母清熱邪而止渴，牡丹皮清少陽血分熱，百合清心養(yǎng)陰，生地黃、白芍清熱解毒、養(yǎng)陰生津，忍冬藤清熱解毒、通絡(luò)止痛。諸藥合用，養(yǎng)陰透熱兼顧，氣營伏火得泄。正如吳鞠通評“此方有先入后出之妙，青蒿不能直入陰分，有鱉甲領(lǐng)之入也。鱉甲不能獨(dú)出陽分，有青蒿領(lǐng)之出也”，故該方針對發(fā)熱不退、邪伏陰分、伴氣陰兩虛的老年肺炎患者尤為有效。