李燕林教授治療痹證醫(yī)案-4

薛某，女，58歲，無業(yè)人員，發(fā)病節(jié)氣：寒露。

初診日期：2020年10月9日。

主訴：全身多關節(jié)疼痛2年余，加重半月余。

現(xiàn)病史：2年余前患者無明顯誘因出現(xiàn)全身多關節(jié)疼痛，疼痛以雙手多個小關節(jié)、雙膝關節(jié)為甚，伴有晨僵，晨僵持續(xù)約1小時，先后多次就診于當?shù)蒯t(yī)院及我院門診，經RF、磁共振等檢查診斷為“類風濕關節(jié)炎”，予甲氨蝶呤等藥物治療后，關節(jié)疼痛可緩解，但每逢陰雨天關節(jié)疼痛再發(fā)并加重，逐漸出現(xiàn)腰部疼痛，伴有腰部活動受限，近半月來腰部及關節(jié)疼痛加重，遂住院治療。既往有“高血壓病、骨質疏松癥”病史。

西醫(yī)診斷：①類風濕關節(jié)炎；②骨質疏松癥。

中醫(yī)診斷：痹證（肝腎虧虛，寒濕阻絡）。

治法：補益肝腎，祛寒除濕。

方藥：患者神清，精神良好，全身多關節(jié)疼痛，以腰骶部、雙肩關節(jié)、左膝關節(jié)及左踝關節(jié)疼痛明顯，疼痛呈持續(xù)性，伴晨僵，活動后可緩解，疼痛不可屈伸，痛處有熱感，且痛處游走，遇寒痛甚，肌肉消瘦，口干不欲飲，納可，眠差，小便尿頻，無尿急無尿痛，大便調，舌淡紅；苔薄白；脈沉細，考慮此為肝腎虧虛，氣血陰精虛衰，經絡筋骨失于濡養(yǎng)，兼之感受外邪，風寒濕邪乘虛侵襲人體，流注經絡，留滯關節(jié)所致，屬本虛標實，現(xiàn)患者為急性發(fā)作期，故投桂枝芍藥知母湯加減。

桂枝15g，白芍15g，知母10g，甘草5g，黑順片5g（先煎），獨活15g，桑寄生 20g，酒烏梢蛇15g。

3劑，上方以水800mL煎至400mL，1日1劑，分兩次服。

西醫(yī)予消炎止痛、護胃、抗骨質疏松、抗風濕、控制血壓緩解病情。

二診：2020年10月12日。

患者訴全身多關節(jié)疼痛較前有所減輕，肌肉消瘦，口干，納可，眠差，小便尿頻，無尿急無尿痛，大便調?；颊甙Y狀較前有所改善，繼續(xù)投桂枝芍藥知母湯加減。

桂枝15g，白芍 15g，知母 10g，甘草5g，黑順片5g，獨活15g，桑寄生20g，酒烏梢蛇15g，夜交藤15g，茯神15g。

3劑，上方以水800mL煎至400mL，1日1劑，分兩次服。

三診：2020年10月15日。

患者訴全身多關節(jié)明顯緩解，口干減輕，納可，眠改善，小便稍有尿頻，大便稍干?；颊甙Y狀較前有所改善，繼續(xù)投桂枝芍藥知母湯加減。

桂枝15g，白芍15g，知母10g，甘草5g，黑順片5g，獨活15g，桑寄生20g，酒烏梢蛇15g，夜交藤15g，茯神15g，生地黃15g。

3劑，上方以水800mL煎至400mL，1日1劑，分兩次服。

至出院后隨訪患者訴無全身多關節(jié)疼痛較前明顯減輕，未訴其余特殊不適。

按：類風濕關節(jié)炎是一種病因未明的慢性、全身性、炎性疾病，以對稱性、進行性和破壞性關節(jié)病變?yōu)橹饕卣?，最終出現(xiàn)關節(jié)畸形，導致不同程度的殘廢。中醫(yī)屬“痹證”范疇，本病多由內因肝腎虧損、陽氣不足，外因風寒濕邪雜合而入，且病程較長，邪易化熱傷陰，故設此方祛風散寒除濕，兼養(yǎng)陰生津清熱。正如《濟生方·痹》所云：“皆因體虛，腠理空疏，受風寒濕氣而成痹也。”本案證候與桂枝芍藥知母湯證相符，故以該方加味治療。舌淡紅、苔薄白、脈沉細為肝腎虧虛寒濕阻絡之象。方中桂枝祛風通陽、解肌通絡，為君藥；白芍舒筋緩急、逐痹止痛，知母雖然苦寒，但其質潤，清肺胃氣分之實熱，則津液不耗而陰液暗長，功專清熱養(yǎng)陰，治熱邪已傷之陰，共為臣藥；黑順片補益肝腎、溫經散寒、祛濕止痛，獨活辛散苦燥、善祛深伏骨節(jié)之風寒濕邪、并有止腰膝痹痛之長，桑寄生祛風濕強筋骨，烏梢蛇祛頑痹通絡止痛，生地黃、夜交藤清熱解毒通絡止痛，共為佐藥；甘草和胃護津、調和諸藥，可緩知母大寒傷中之偏，并可使藥氣留連于胃，使諸藥更好的發(fā)揮作用，為使藥；諸藥合用，諸藥合用，標本兼顧, 散斂結合，寒熱互佐，方證相應，配伍恰當，故獲滿意效果。