李燕林教授治療痹證醫(yī)案-10

患者朱某，女性，67歲。發(fā)病節(jié)氣：處暑。

初診日期：2018年8月25日。

主訴：全身多處關(guān)節(jié)游走性疼痛10年余，再發(fā)加重2天。

現(xiàn)病史：患者全身多處關(guān)節(jié)游走性疼痛10年余，診斷：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。平素服用免疫抑制劑甲氨蝶呤7.5mg，每周一次，來氟米特 200mg，一天兩次，葉酸片5mg，每周一次，甲潑尼龍 5mg，每天一次，同時(shí)常配服用非甾體抗炎藥。目前全身多處關(guān)節(jié)游走性疼痛，手、足關(guān)節(jié)腫脹變形，因肢節(jié)屈伸活動(dòng)受限故行動(dòng)甚少，晨僵不甚，雙足腫，平素惡風(fēng)自汗，飲水則汗出，口干，納差，惡心，大便溏而1～2天一解，小便多，夜尿4～5次，舌淡苔白脈細(xì)。因患者懼西藥毒副作用大，故特來尋求中醫(yī)診治。 ????

西醫(yī)診斷：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。

中醫(yī)診斷：痹證（寒濕痹阻）。

治法：散寒除濕，益氣通痹。

方藥：防己黃芪湯合黃芪桂枝五物湯加減。

防己10g，生黃芪15g，白芍10g，蒼術(shù)10g，桂枝10g，大棗10g，茯苓20g，生姜15g。

7劑，水煎服，日1劑，早晚分服。

二診：2018年9月1日。

患者關(guān)節(jié)痛減不明顯，下肢輕度凹陷性水腫，惡風(fēng)，活動(dòng)后時(shí)有心悸目眩，大便成形，每日一至，口干，惡心，納差，夜尿2～3次，舌淡苔薄白，脈弦滑。改擬方桂枝芍藥知母湯加減。

附子10g（先煎），麻黃10g（先煎），桂枝10g，知母18g，白芍10g，蒼術(shù)15g，防風(fēng)10g，防己10g，炙甘草6g，茯苓12g，生姜15g，大棗10g。

7劑，水煎服，日1劑，早晚分服。

三診：2018年9月8日。

患者下肢腫減，關(guān)節(jié)時(shí)有痛甚，口干，食欲不佳，夜尿1～2次，大便秘結(jié)，2～3日一行，舌淡苔白，脈細(xì)弦?；颊甙Y狀繼續(xù)較前改善，擬對(duì)癥處理，改蒼術(shù)為生白術(shù)增強(qiáng)其燥濕運(yùn)脾，通便之功，增附子量強(qiáng)其溫陽(yáng)通絡(luò)止痛之效。上方去蒼術(shù)，加白術(shù)20g，制附子15g，共7劑。

四診：2018年9月15日。

患者關(guān)節(jié)腫痛較前減輕，不影響日?；顒?dòng)，大便正常，夜尿1～2次，苔白脈細(xì)。患者無明顯關(guān)節(jié)痛，說明方藥對(duì)癥行之有效，故續(xù)用前方以鞏固療效。

按：本案屬中醫(yī)“痹證”范疇。思其病日久，正氣已虛，治療不可單攻邪氣犯“虛虛之戒”，宜在祛邪同時(shí)施以扶正之品，患者衛(wèi)氣失其固外之性故見惡風(fēng)自汗，營(yíng)陰外泄可見飲水則汗出，機(jī)體津液疏布不暢無法上承故見口干，水濕郁于肌腠則肢腫，復(fù)感風(fēng)濕之邪侵襲經(jīng)絡(luò)肌表則關(guān)節(jié)游走性疼痛，另外患者夜間小便頗多，大便溏、舌脈俱一派陽(yáng)虛之象。防己黃芪湯、黃芪桂枝五物湯皆出自《金匱要略》。防己黃芪湯主治表虛不固之風(fēng)水，黃芪桂枝五物湯主治素體陽(yáng)虛，營(yíng)衛(wèi)不和，外受風(fēng)邪，氣血閉阻肌膚所致血痹。全方八味藥中，《醫(yī)林纂要》描述防己：“燥脾濕，功專行水決瀆，以達(dá)于下。”兼有祛風(fēng)之功，善瀉肌膚之水濕；黃芪既益氣固表，又可健脾利水，二者相配，強(qiáng)其祛風(fēng)利水之功。桂枝調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，暢行氣血，走表益衛(wèi)，通陽(yáng)逐痹，此為“立法之意，重在引陽(yáng)”；易白術(shù)為蒼術(shù)，兼茯苓強(qiáng)其健脾燥濕之功；生姜溫中祛濕，姜、棗相伍，“專行脾之津液而和營(yíng)衛(wèi)……不獨(dú)專于發(fā)散也”，再配以甘草調(diào)和諸藥。

二診患者表虛不固之象較前改善，故加大祛邪之力，故選用桂枝芍藥知母湯加減。桂枝芍藥知母湯最早出自《金匱要略》，《金匱要略廣注》稱此方“歷節(jié)病之圣方”。桂枝芍藥知母湯可通陽(yáng)散寒，健脾祛濕，兼以清熱，達(dá)到風(fēng)濕、營(yíng)衛(wèi)、寒熱、陰陽(yáng)、表里并調(diào)及扶正祛邪共施之效，奏溫散不傷陰，養(yǎng)陰又不礙陽(yáng)之功。另外方中有苓桂術(shù)甘湯成分，中醫(yī)大家劉渡舟劉老曾贊揚(yáng)其——“藥僅四味……大有千軍萬馬之聲勢(shì)，臨床療效驚人”，取其溫陽(yáng)化飲之功?？偠撝痉届铒L(fēng)除濕而不傷正氣，溫陽(yáng)宣痹而不傷陰津，養(yǎng)陰清熱而不礙陽(yáng)氣，兼顧邪正、表里、寒 熱、陰陽(yáng)，有撥云見日之功。

三診患者癥狀繼續(xù)較前改善，擬對(duì)癥處理，改蒼術(shù)為生白術(shù)增強(qiáng)其燥濕運(yùn)脾，通便之功，增附子量強(qiáng)其溫陽(yáng)緩急止痛之效。

四診患者已無關(guān)節(jié)痛，說明方藥對(duì)癥行之有效，故續(xù)用前方以鞏固療效。