李燕林教授治療燥痹醫(yī)案-1

患者陳某，男，48歲。發(fā)病節(jié)氣：大雪。

初診日期：2018年12月10日。

主訴：反復(fù)全身多關(guān)節(jié)疼痛20年，口渴腹瀉5天。

現(xiàn)病史：患者有類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病史20年余，長(zhǎng)期于廣州南方醫(yī)院及我院門(mén)診就診，常因進(jìn)食陰雨天、天氣變化時(shí)等關(guān)節(jié)疼痛再發(fā)并加重，發(fā)作時(shí)多予激素及消炎止痛藥治療，癥狀可緩解，未規(guī)范改善病情治療。5天前患者訴口渴引飲，飲不止渴，小便頻數(shù)，嘔吐胃內(nèi)容物1次，腹瀉，便質(zhì)稀爛，色黃，日2-3次，舌紅，苔少，脈細(xì)數(shù)。

西醫(yī)診斷：類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 繼發(fā)干燥綜合征。

中醫(yī)診斷：燥痹（肺胃津傷，虛火上炎）。

治法：滋養(yǎng)肺胃，清降虛火，生津止渴。

方藥：麥門(mén)冬湯加減。?

麥冬20g，黨參15g，石斛15g，葛根15g，甘草5g。

早晚溫服。兩劑不效。

二診：2018年12月22日。

患者癥見(jiàn)：面紅，精神疲倦，口唇焦裂，口渴難忍，腹瀉，無(wú)腹痛，頭暈，非天眩地轉(zhuǎn)樣，惡心欲嘔，乏力，胃納不馨。舌質(zhì)紅，苔黃，脈數(shù)。李燕林教授查房后觀其脈癥，辨其為里熱熾盛，氣陰耗傷，證類(lèi)消渴病上消證，予白虎加人參湯清胃熱、養(yǎng)氣陰。

石膏30g，知母15g，甘草5g，粳米10g，西洋參15g。

早晚溫服，1劑。次日查房，患者訴口渴引飲癥狀好轉(zhuǎn)，小便量多，活動(dòng)時(shí)頭暈，惡心減輕。續(xù)原方3劑，早晚溫服。

三診：2018年12月26日。

患者訴再次出現(xiàn)唇干口燥、口苦，大便次數(shù)多。細(xì)思其癥，初期患者有惡心嘔吐，不欲飲食、口干口苦，此為病在少陽(yáng)，少陽(yáng)樞機(jī)不利，膽熱郁于上所致，又有腹瀉，此為里證，病在太陰所致，《傷寒論》太陰病提綱為“太陰之為病，腹?jié)M而吐，若下之，自利益甚，時(shí)腹自痛，若下之，必胸下硬結(jié)”。證合柴胡桂枝干姜湯證。

柴胡25g，桂枝10g，干姜5g，瓜蔞皮15g，黃芩10g，黃連5g，煅牡蠣10g，炙甘草10g，牡丹皮15g。

早晚溫服，日1劑。

四診：2018年12月28日。

患者仍訴口干咽燥，腹瀉，小便頻數(shù)，饑不欲食，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)，考慮胃陰不足，予麥門(mén)冬湯清養(yǎng)肺胃、益胃生津。

北沙參40g，麥冬15g，山藥30g，玉竹30g，雞內(nèi)金10g，丹參30g，白術(shù)10g，石榴皮20g。

3劑，腹瀉止，口干愈，胃納馨，諸證若失。隨訪半年，未曾復(fù)發(fā)。

按：患者初用麥門(mén)冬湯效果不佳，因患者面紅、口唇焦裂，舌紅苔黃,當(dāng)為里熱實(shí)證，《傷寒論》第168條：“傷寒，若吐，若下后，七八日不解，熱結(jié)在里，表里俱熱，時(shí)時(shí)惡風(fēng)，大渴，舌上干燥而煩，欲飲水?dāng)?shù)升者，白虎加人參湯主之。”此時(shí)用白虎加人參湯，方證相合，故患者癥狀改善。“石膏辛寒，僅能散表熱，知母甘苦僅能降里熱，甘草、粳米僅能載藥留于中焦，若胃經(jīng)熱久傷氣，氣虛不能生津者，必須人參養(yǎng)正回津，而后白虎湯乃能清化除燥”。服藥后期，患者癥狀反復(fù)，蓋因石膏為苦寒?dāng)∥钢?，加之患者平素胃納不佳，有脾胃不足之基，則脾胃津液更傷，脾難升清。雖然口苦口干、不欲飲食、腹瀉等癥似少陽(yáng)兼里寒證，轉(zhuǎn)用柴胡桂枝干姜湯未效，皆因患者為胃陰不足更甚之故。胃陰不足，津不上承，則口干咽燥，無(wú)力受盛化物，則饑不欲食，舌紅少苔脈細(xì)數(shù)為陰虛內(nèi)熱之佐癥，此時(shí)更合麥門(mén)冬湯。再予沙參、玉竹、雞內(nèi)金、山藥、白術(shù)等滋陰清熱健脾開(kāi)胃之藥，再佐以石榴皮澀腸止瀉，則用之效可立見(jiàn)。

后記：患者行唇線活檢示干燥綜合癥。以頑固性口干癥狀為主要表現(xiàn)的干燥綜合征臨床較多見(jiàn)但治療極為棘手，目前機(jī)制尚未明確。本病錯(cuò)綜復(fù)雜，須綜合分析。本案憑中醫(yī)一己之力，癥狀控制，隨訪半年，未曾復(fù)發(fā)，可見(jiàn)，中醫(yī)辨證準(zhǔn)確，治病求本，療效不可小覷。