李燕林教授治療痿證醫(yī)案-1

患者高某，女性，54歲。發(fā)病節(jié)氣：小暑。

初診日期：2018年12月7日。

主訴：肢體痿軟2月余。

現(xiàn)病史：緣患者5月前因天氣炎熱至山間小溪涉水游玩，當(dāng)天夜間突起惡寒發(fā)熱，上半身悶熱，下肢自覺冰凍，自服解熱藥后身熱已退，下肢冷感纏綿不愈。2月余患者下肢冰涼感消失，下肢肌肉出現(xiàn)萎縮，后來愈發(fā)嚴(yán)重，行動困難。期間多處求醫(yī)，西醫(yī)藥物治療配合肢體康復(fù)鍛煉后下肢肌肉較前有力，能生活自理。但患者欲求恢復(fù)病前狀態(tài)，故到此就診?？滔掳Y：雙下肢輕度凹陷性水腫，股四頭肌、腓腸肌萎縮，心煩，神疲乏力，自覺午后潮熱，口中黏膩，口渴喜飲冷，納差眠可，小便黃赤味騷臭，大便黏膩不爽，舌紅苔白厚膩，脈弦滑。 ???

西醫(yī)診斷：肌肉萎縮待查。

中醫(yī)診斷：痿證（濕熱內(nèi)蘊）。

治法：清利濕熱，醒脾強筋。

方藥：四妙丸加減。

蒼術(shù)10g，佩蘭10g，黃柏5g，牛膝20g，薏苡仁40g，茯苓20g，藿香10g，茵陳 20g。

5劑，水煎服，日1劑，早晚分服。囑患者若出現(xiàn)腹瀉癥狀，則中止服藥。清淡飲食，多攝入如魚，雞蛋，牛奶等優(yōu)質(zhì)蛋白食物，繼續(xù)進(jìn)行肢體肌肉康復(fù)鍛煉。

二診：2018年12月12日。

患者訴服藥后下肢軟弱無力感較前好轉(zhuǎn)，神疲乏力感同前，口苦口黏感已基本消失，納食稍進(jìn)，眠一般，小便正常，大便稍爛，舌紅苔薄白，脈緩，查體示肌肉萎縮基本同前。改補中益氣湯加減。?

黃芪15g，炒薏仁30g，牛膝10g，黨參10g，

柴胡10g，升麻10g，白術(shù)10g，當(dāng)歸10g，

山藥15g，茯苓15g，法半夏10g，陳皮6g，

炙甘草 6g。

30劑，水煎服，日1劑，早晚分服。

三診：2018年1月9日。

患者訴雙下肢有力，活動輕松，查體示肌肉漸豐，囑前方繼續(xù)服7劑鞏固療效，不適隨診。

按：本案屬中醫(yī)“痿證”范疇。緣患者貪涼喜冷，于炎熱時分涉水游玩，感受寒濕之邪，日間因陽氣尚足故未見不適，至夜間陰氣漸長，陽氣郁阻，體內(nèi)正邪相爭故發(fā)惡寒發(fā)熱，上身悶熱而下肢厥逆。寒濕日久，郁阻經(jīng)絡(luò)，蘊而化熱，浸淫筋脈。又因濕熱內(nèi)困脾胃，水谷精氣無以布散全身，清氣不升，筋脈無養(yǎng)，發(fā)而成痿。觀其脈癥，思患者如今邪壅經(jīng)脈，當(dāng)以祛邪為先，擬方四妙丸加減以清利濕熱，醒脾強筋。四妙丸載于清代《成方便讀》，由丹溪之二妙加薏仁及牛膝而成，善走下焦清熱除濕，臨床多用治濕熱下注所致的肢體經(jīng)絡(luò)病。本方中蒼術(shù)苦溫，燥濕健脾，蒼術(shù)可驅(qū)動體內(nèi)氣機，氣行則血行，氣血運行無阻則經(jīng)絡(luò)通也；黃柏苦寒，清熱燥濕，其除下焦?jié)駸嶂?；二者配伍，李東垣曾言此“乃治痿要藥”。牛膝活血引火下行，善走而不善守，《本草新編》中描述其“善走十二經(jīng)絡(luò)，寬筋骨……引諸藥下走”。薏苡仁利水滲濕，清熱除痹，《綱目》稱其為“陽明藥”，“筋骨之病，以治陽明為本，故拘攣筋急，風(fēng)痹者用之”。藿香、佩蘭芳香辟穢，二者相伍增強其振奮脾胃之氣之力，祛除困阻脾胃濕濁之邪，促進(jìn)脾胃運化水谷之靜，生養(yǎng)肌肉。茯苓寧心，益脾胃、利水滲濕，《本草經(jīng)解》描述其“味甘和脾，氣平和肺，肺脾和平，七情調(diào)矣……甘平淡滲，能燥脾伐水清金；入肺通水道，下輸膀胱，則火有去路……水道通利以利小便”，其入肺、脾，小腸三經(jīng)，為太陽滲利之品，主補脾氣，利水滲濕，兼清內(nèi)困濕熱；茵陳味苦微寒，專理溲便，為膀胱之劑，功專清利濕熱，退黃疸，與茯苓合用效以清利濕熱邪痹，健脾祛濕，二藥清熱利濕祛邪而不伐人之正氣，正邪兼顧。總而論之，本方清利濕熱，醒脾強筋助機體祛邪以生養(yǎng)肌肉，乃念祛邪之力甚強，恐其傷正，故囑患者若出現(xiàn)腹瀉傷脾陽等癥狀，則停藥，中病即止。

二診時，患者濕熱癥狀基本消失，思其因脾虛濕困日久，清陽不升，水谷精未布，筋脈肌肉未得濡養(yǎng)。早在《素問·太陰陽明論》就有論述脾病則“筋骨肌肉皆無氣以生，故不用焉”，亦如《三因極一病證方論》中云“痿則屬五內(nèi)氣不足之所為也”，現(xiàn)代國醫(yī)大師鄧?yán)贤瑯诱J(rèn)為治療痿證當(dāng)貫穿補氣益脾之本，故擬方用補中益氣湯加減補益中氣，使后天生化有源。加之《證治匯補·痿躄》中曰“……濕痰內(nèi)停，客于經(jīng)脈，使腰膝麻痹……所謂土太過，令人四肢不舉是也”，增法半夏燥濕化痰，續(xù)用牛膝引藥下行。本方旨在健運脾胃，恢復(fù)患者脾胃功能，使得后天生化有源，化生氣血，輸精散布四末，豐養(yǎng)肌肉。