李燕林教授治療痿證醫(yī)案-2

患者盧某，女，43歲。發(fā)病節(jié)氣：大暑。

初診日期：2019年7月26日

主訴：雙側(cè)眼瞼、雙下肢浮腫半年，四肢乏力1月余。

現(xiàn)病史：患者半年前開始出現(xiàn)雙側(cè)眼瞼、雙下肢浮腫，當(dāng)時(shí)無泡沫尿、無胸悶氣促，患者未加注意，浮腫癥狀較前進(jìn)行加重。1月前開始出現(xiàn)四肢乏力，以四肢近端明顯，按之稍有疼痛，我院門診就診查肝功提示轉(zhuǎn)氨酶明顯升高，遂收入院治療?；颊攥F(xiàn)精神良好，左側(cè)眼瞼輕度浮腫，雙下肢輕度浮腫，四肢乏力、疼痛，行走后加重，四肢上抬受限，無身目黃染，無發(fā)熱惡寒，無頭暈頭痛，無腹瀉，無惡心嘔吐，無噯氣反酸，無口干口苦，無胸悶胸痛，無心慌氣促，無咳嗽咳痰，有身倦乏力，納食一般，睡眠一般，二便調(diào)。近3月體重較前減輕3kg。舌淡，苔薄白，脈弦。

西醫(yī)診斷：轉(zhuǎn)氨酶升高、肌無力查因。

中醫(yī)診斷：痿證（肝失疏泄，橫逆犯胃）。

治法：理氣解郁、和胃降逆。

方藥：初考慮患者情志不遂，肝失疏泄，氣機(jī)阻滯，橫逆犯胃，胃失和降所致，予柴胡疏肝散加減以理氣解郁、和胃降逆。

柴胡10g，枳殼10g，川芎10g，香附10g，蘇梗10g，白芍15g，陳皮10g，法半夏15g， ??????????????????????????????????????甘草10g。 ??

上方加水800mL，煎至200mL，溫服，日1劑，早晚各一次。

予9劑中藥后，患者左側(cè)眼瞼浮腫減輕，四肢乏力、疼痛，行走后加重，四肢上抬受限仍存在。我科會(huì)診考慮肌炎，遂于2019年8月3日轉(zhuǎn)入我科治療。

二診：2019年8月6日。

轉(zhuǎn)入后見患者舌淡，苔薄白、脈弦，考慮患者脾腎虧虛兼有外實(shí)，故而四肢乏力疼痛。本病本虛標(biāo)實(shí)，標(biāo)實(shí)尚未解，遂治療上以“解肌清熱”為原則，擬“柴葛解肌湯”加減。

柴胡10g，葛根5g，黃芩10g，白芷10g，白芍15g，白術(shù)20g，石膏15g，茯苓15g， ???

甘草5g，伸筋草15g，寬筋藤15g。

上方加水800mL，煎至200mL，溫服，日1劑，早晚各一次。

三診：2019年8月13日。

予中藥7劑后，上肢仍有疼痛，左眼瞼浮腫較前明顯好轉(zhuǎn)，雙下肢浮腫較前減輕，下肢乏力、疼痛減輕，行走尚可，四肢上抬尚可。續(xù)前方再投7劑。

四診：2019年8月21日。

患者精神一般，上肢疼痛較前減輕，左眼瞼無明顯浮腫，雙下肢浮腫減輕，下肢乏力、疼痛減輕，行走尚可，四肢上抬尚可，有疼痛，稍有活動(dòng)受限，無身目黃染，無發(fā)熱惡寒，無頭暈頭痛，無腹瀉，無惡心嘔吐，無噯氣反酸，無口干口苦，無心慌氣促，無咳嗽咳痰，有身倦乏力，納眠一般，二便調(diào)。

細(xì)思其癥，患者予柴葛解肌湯后癥狀有所改善，但未見顯效，舌淡，苔薄白，脈弦，考慮外實(shí)表證仍未解除，遂予葛根湯加減解肌清熱舒筋。

桂枝15g，白芍15g，生姜5g，黑棗10g，甘草5g，葛根30g，知母15g，羌活10g，

麻黃10g。

以上方加水500mL煎至150mL，溫服，日1劑。

予2劑后患者雙眼眼瞼、雙下肢無浮腫，雙上肢疼痛減輕，無明顯活動(dòng)受限，下肢乏力較前明顯改善，疼痛減輕，行走尚可。遂繼續(xù)予中藥10余劑內(nèi)服。

五診：2019年9月4日。

患者精神一般，雙眼眼瞼無浮腫，四肢無明顯疼痛，上肢活動(dòng)稍受限，行走尚可，患者仍訴乏力，無身目黃染，無發(fā)熱惡寒，無頭暈頭痛，無腹瀉，無惡心嘔吐，無噯氣反酸，無口干口苦，無心慌氣促，無咳嗽咳痰，納眠一般，二便調(diào)。查體：舌淡，苔薄白，脈弦。考慮患者仍覺乏力，考慮患者中焦升舉之力不足，遂予以益氣升陷為法，以升陷湯加減而成：

黃芪20g，知母10g，柴胡5g，桔梗5g，升麻5g。

上方加水800mL，煎至200mL，溫服，日1劑。

予上方2劑后，患者乏力好轉(zhuǎn)，其余癥狀皆好轉(zhuǎn)。后繼續(xù)予此方5劑內(nèi)服，患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)，出院。

按：患者初期予柴胡疏肝散效果不佳，因其諸癥當(dāng)為外感表實(shí)證。故而予柴葛解肌湯后癥狀稍有緩解。但表證仍未清除?；颊哐鄄€、四肢浮腫為風(fēng)水相搏證，并有四肢乏力、疼痛、活動(dòng)受限，考慮考慮病在太陽，經(jīng)氣被阻，津液不得輸布，筋肉失于濡養(yǎng)。此時(shí)予葛根湯，方證相合，故患者癥狀改善。葛根解肌散邪，生津通絡(luò)，麻黃、桂枝疏散風(fēng)寒，發(fā)汗解表，羌活增其疏風(fēng)之力，知母、芍藥、甘草生津養(yǎng)液，緩急止痛，生姜、黑棗調(diào)和脾胃，鼓舞脾胃生發(fā)之氣。諸藥相配，共成辛涼解肌，兼清里熱之劑。表證已解，但病久易傷全身之氣，人之大氣雖在胸中，實(shí)則統(tǒng)攝全身，今大氣下陷，全身無所統(tǒng)攝，故而肢體乏力不用，此時(shí)予升陷湯升陽舉陷，方證相應(yīng)，故患者癥狀好轉(zhuǎn)。黃芪配升麻、柴胡升陽舉陷，知母涼潤(rùn)，桔梗載藥上行。全方共奏益氣升陷之效。