李燕林教授治療咳嗽驗(yàn)案1則

患者李某，男，56歲。發(fā)病節(jié)氣：芒種。

初診日期：2018年6月23日

主訴：規(guī)律血液透析23余年，腹痛伴乏力半天。

現(xiàn)病史：患者既往患慢性腎臟病23余年；既往高血壓病，自訴已停藥，血壓控制140-150/？mmHg；有房顫病史多年；有手術(shù)史，23余年前曾在外院行“左手動靜脈內(nèi)瘺術(shù)”，2014年11月27日在我院行“雙側(cè)甲狀旁腺全切除+自體右前臂移植術(shù)”。半天前無明顯誘因出現(xiàn)腹痛，后而出現(xiàn)惡寒發(fā)熱，小便無，大便稀，7-8次/天。入院后經(jīng)降鈣素原、血培養(yǎng)等檢查診斷為重癥感染、膿毒血癥，予積極抗感染、補(bǔ)液、持續(xù)血濾等對癥治療后，患者癥狀改善。

患者神志清，精神可，腹痛明顯好轉(zhuǎn)，咳嗽咳痰，平臥時咳嗽加重，關(guān)節(jié)無疼痛，無惡寒發(fā)熱，無頭暈頭痛，無惡心嘔吐，無胸悶胸痛，無氣促，無活動后加重，無皮疹，無水腫，納差，眠可，無消瘦，無尿，大便未解。舌淡紅；苔薄白；脈弦細(xì)；胸部CT：與2018-6-25日胸部CT對比：①雙肺下葉膨脹不全較前恢復(fù)，雙肺炎癥較前吸收。②雙側(cè)少量胸腔積液。③余胸部所見大致同前。④肝內(nèi)膽管結(jié)石或肝動脈鈣化，請結(jié)合臨床。

西醫(yī)診斷：①肺炎；②充血性心力衰竭。

中醫(yī)診斷：咳嗽（氣陰兩虛夾濕）。

治法：益氣養(yǎng)陰，止咳化痰。

方藥：患者目前以咳嗽咳痰為主癥，舌淡紅、苔薄白、脈弦細(xì)，四診合參，辨證為氣陰兩虛夾濕，予以生脈散合桂枝茯苓白術(shù)細(xì)辛湯加減，以益氣養(yǎng)陰，止咳化痰。

紅參片5g，麥冬15g，五味子5g，桂枝10g，茯苓20g，白術(shù)15g，甘草5g，細(xì)辛5g。

上方加水至800mL，煎至200mL，溫服，日1劑。

早晚溫服。四劑不效。

二診：2018年7月13日。

患者神志清，精神可，有咳嗽咳痰，咳痰色白、質(zhì)稀，無腹痛、腹瀉，無惡寒發(fā)熱，無頭暈頭痛，無惡心嘔吐，無胸悶胸痛，無氣促，無活動后加重，無關(guān)節(jié)無疼痛，無皮疹，無水腫，納尚可，眠可，無消瘦，無尿，大便尚可。舌淡紅；苔薄白；脈弦細(xì)；李燕林教授查房后思其咳嗽咳痰為主，色白、質(zhì)稀，考慮其久咳與陽虛、肺寒痰飲伏于肺有關(guān)，以溫肺化飲為原則，予苓甘五味姜辛湯加減，方藥如下：

茯苓30g，干姜10g，五味子5g，細(xì)辛5g，炙甘草5g，芥子10g，紫蘇子15g。

上方加水至800mL，煎至200mL，溫服，日1劑。

早晚溫服。予四劑后患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)，無咳痰，偶有干咳。

三診：2018年7月20日。

患者訴仍有咳嗽，無咳痰，無腹痛等不適，舌淡紅、苔薄白、脈弦細(xì)；考慮寒飲咳嗽，繼續(xù)予苓甘五味姜辛湯減以溫肺化飲。

細(xì)辛5g，法半夏10g，甘草5g，五味子10g，干姜5g，蜜麻黃5g，桂枝10g，紫蘇子15g，芥子5g，白芍15g，甘草泡地15g。

上方加水至800mL，煎至200mL，溫服，日1劑。

早晚溫服。予6劑后患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)，無咳痰，偶有少許咳嗽。

按：患者初用生脈散合桂枝茯苓白術(shù)細(xì)辛湯效果不佳，因患者咳嗽咳痰，痰白質(zhì)稀，平臥時咳嗽加重，舌淡紅、苔薄白、脈弦細(xì)，無明顯氣陰兩虛之證，結(jié)合患者慢性腎衰病史，責(zé)其脾陽不足，寒從中生，運(yùn)化失司，聚而為痰飲，進(jìn)一步導(dǎo)致升降失調(diào)，而致咳嗽，當(dāng)為寒飲伏肺。《金匱要略》：“沖氣既低，而反更咳、胸滿者，用苓甘五味姜辛湯，以治其咳滿。”此時用苓甘五味姜辛湯，方證相合，故患者癥狀改善。方中以干姜為君，取其辛熱之性，既溫肺散寒以化飲，又溫運(yùn)脾陽以化濕。細(xì)辛為臣，以其辛散之性，溫肺散寒，助干姜散其凝聚之飲；以茯苓之甘淡，健脾滲濕，不僅化既聚之痰，又能杜生痰這源。佐以五味子斂肺氣而止咳，與細(xì)辛、干姜相伍，散中有收，散不傷正，收不留邪，且能調(diào)和肺司開合之職。白芥子、紫蘇子降氣止咳化痰，使以甘草和中，調(diào)協(xié)諸藥。綜合全方，溫散并行，開合相濟(jì)，使寒飲得去，肺氣安和，藥雖五味，配伍嚴(yán)謹(jǐn)，實(shí)為溫化寒飲之良劑。用藥后患者仍有少許干咳，加蜜麻黃、桂枝、芥子、白芍、甘草泡地龍加強(qiáng)解表、止咳化痰之效。