李燕林教授治療痞滿1則

蔣某，女，74歲。發(fā)病節(jié)氣：寒露。

初診日期：2018年10月15日

主訴：再發(fā)雙下肢浮腫伴腹脹2周余。

現(xiàn)病史：患者體型肥胖，身高155cm，體重60kg，其素有糖尿病病史17余年。2周前出現(xiàn)雙下肢浮腫伴腹脹，雙下肢為凹陷性水腫，顏面浮腫，腹脹甚，胃納差，少許口干口苦，二便可，舌淡，苔薄白，有齒痕，脈沉緩。

西醫(yī)診斷：2型糖尿病 糖尿病性腎病。

中醫(yī)診斷：痞滿（脾陽虛損，水失健運(yùn)）。

治法：溫陽健脾祛濕。

方藥：真武湯合五皮飲加減。

黑順片5g，生姜15g，白術(shù)20g，白芍10g，茯苓40g，陳皮15g，茯苓皮10g，桑白皮10g，大腹皮10g。

2劑，囑咐其早晚溫服；西藥予甲鈷胺、莫沙必利片緩解病情。

二診：2018年10月17日。

患者自訴腹脹無任何改善，脹悶難忍，無食欲，倦怠乏力，晨起自覺口干口苦，大便未解，小便可，舌淡，苔薄白，有齒痕，脈沉緩，思其為中焦虛寒之證，寒從中生，傷及中陽所致，故予附子理中湯2劑。

黨參10g，干姜10g，甘草10g，白術(shù)10g，黑順片(先煎)5g，姜厚樸10g，制枳殼10g。

囑咐其早晚溫服。

三診：2018年10月19日。

患者腹脹仍不減，表情較為痛苦，服用前劑后，觀患者雙下肢水腫漸消，本虛無誤，且患者晨起口干口苦，大便不暢，倦怠乏力，是為本虛標(biāo)實(shí)之證，故投以枳實(shí)消痞丸3劑以消疲除滿，健脾和胃。

枳實(shí)15g，黃連5g，柴胡15g，姜厚樸15g，白術(shù)10g，茯苓15g，熟黨參10g，生姜10g，

麥芽10g，甘草5g。

囑咐其早晚溫服。

四診：2018年10月22日。

患者自訴胃納改善，但腹脹稍有緩解，不甚明顯，且偶有呃逆，二便可，少許倦怠乏力感，口不渴，觀其舌淡，苔白滑，似為痰飲停于心下，胃氣失于和所致，故可見腹脹，是為心下滿之證。故投小半夏湯加減2劑。

法半夏10g，生姜15g，茯苓30g，陳皮10g。

溫服，分早晚兩次服用。

2劑后，患者訴腹脹明顯緩解，胃納可，至出院后隨訪患者訴再無腹脹。

按：腹脹可出現(xiàn)于許多疾病的過程中，臨床辨證以虛實(shí)為綱。實(shí)證多見于外邪犯胃，飲食停滯，肝氣犯胃，痰飲內(nèi)阻。前兩種證型多表現(xiàn)為突然發(fā)病，后兩者則反復(fù)發(fā)作。虛證多見于脾胃氣虛及脾胃陽虛，多見腹脹時作時止，伴有惡寒怕冷，或口舌干燥，或倦怠乏力等不同癥狀。虛實(shí)之間常可互相轉(zhuǎn)化，但須根據(jù)虛實(shí)不同情況分別處理。一般久病腹脹多屬正虛，治宜扶正為主。實(shí)證易治，虛證及虛實(shí)夾雜者，病程長，且易反復(fù)發(fā)作，較為難治。小法半夏湯方證因痰飲停于心下，胃氣失于和所致。痰飲停于胃，胃失和降，谷不得下，則見腹脹。方中用法半夏辛溫，燥濕化痰滌飲，又降逆和中止嘔，是為君藥。生姜辛溫，為嘔家之圣藥降逆止嘔，又溫胃散飲，且制法半夏之毒，是臣藥又兼佐藥之用，茯苓健脾祛濕，陳皮燥濕化痰。四藥相配，使痰祛飲化，腹脹自止。仲景所創(chuàng)該方，對于后世痰飲之證的治療具有重要的指導(dǎo)意義，已成為祛痰化飲或和胃降逆止嘔的常用配伍組合。