李燕林教授治療不寐醫(yī)案-6

黃某，女，34歲。發(fā)病節(jié)氣：霜降。

初診日期：2017年10月23日。

主訴：睡眠差，多夢1年余。

現(xiàn)病史：1年前患者于生產(chǎn)后，出現(xiàn)情緒易激，煩躁，入睡時間長約30分鐘，睡眠深度不足，稍動即醒，自行服用少量“安眠藥”，入睡困難稍有緩解。但睡眠質(zhì)量差依舊存在。3月前，出現(xiàn)入睡困難，煩躁易怒，夜夢多，乏力，于當?shù)匦l(wèi)生院給予治療（具體不詳）后，效果不佳。遂今日就診。刻下癥：面色淡紅，眉頭緊鎖，入睡困難，睡后汗出易醒，睡眠質(zhì)量差，每日睡眠不足5小時，煩躁易怒，胸悶頭脹，時有晨起雙手發(fā)脹，口微苦，食納可，月經(jīng)量少，色紅，二便調(diào)。舌紅，少苔，脈弦細。

西醫(yī)診斷：失眠。

中醫(yī)診斷：不寐（肝郁化火）。

治法：清肝解郁，重鎮(zhèn)安神。

方藥：柴胡桂枝甘草龍骨牡蠣湯加減。

柴胡15g，黃芩10g，白芍10g，黃連5g，龍骨（先煎）30g，牡蠣（先煎）30g，桂枝10g，首烏藤30g。

7劑，每日1劑，溫服。

????二診：2017年10月30日。

面色淡紅，表情自然，胸悶減輕，睡后易醒稍較前改善，每日睡眠可達6小時，仍有入睡時間長，夜間微汗出，胸悶頭脹減輕，無雙手脹悶，情緒好轉(zhuǎn)，口干，納可，月經(jīng)量少色紅，小便可，大便干。舌淡紅，少苔，脈細。

柴胡15g，黃芩10g，白芍10g，黃連5g，龍骨（先煎）30g，牡蠣（先煎）30g，桂枝10g，首烏藤30g，熟地黃15g，山藥30g。

7劑，每日1劑，溫服。

三診：2017年11月7日。

面色紅潤，心情較前改善，面帶微笑，入睡時間小于15分鐘，可睡至自然醒，不易醒，無夜間汗出、口干，胸悶頭脹消失，月經(jīng)量較前增多，二便調(diào)。舌淡紅，苔薄黃，脈細。

柴胡15g，黃芩10g，白芍10g，黃連5g，龍骨（先煎）30g，牡蠣（先煎）30g，桂枝10g，首烏藤30g，熟地黃15g，山藥30g。

14劑，每日1劑，溫服。隨訪3月，上述癥狀未再發(fā)。

按：本案屬中醫(yī)“不寐”范疇?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》提出睡眠與陰、陽蹺脈脈氣盛衰有關(guān)，陽蹺脈是膀胱經(jīng)之別，衛(wèi)氣始行時，陽蹺脈氣盛，使人目張而寤；陰蹺脈是腎經(jīng)之別，夜入于腎經(jīng)時，陰蹺脈氣盛，故目合而寐。因此治療不寐以“調(diào)整陰陽”為總則。四診合參，此案患者慮為肝郁化火型不寐?；颊弋a(chǎn)后情緒有較大波動，肝氣不疏，樞機不利，陰陽相交的通路不暢，故入睡困難，胸悶頭脹，雙手發(fā)脹；郁久化火，故煩躁易怒；產(chǎn)后體虛，陰血耗傷，故睡后汗出，月經(jīng)量少，色紅。方擬柴胡加龍骨牡蠣湯，此方能和解少陽，通陽瀉熱，重鎮(zhèn)安神，出自《傷寒論》107條：“傷寒八九日，下之，胸滿煩驚，小便不利，譫語，一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之。”本方由小柴胡湯加龍骨、牡蠣、桂枝、茯苓組成。柴胡、黃芩、桂枝和里解外；龍骨、牡蠣重鎮(zhèn)安神；茯苓利小便，安心神。

患者二診時，面色紅潤，表情自然，睡后易醒較前改善，每日睡眠可達6小時，仍有入睡時間長，夜間微汗出，胸悶頭脹減輕，無雙手脹悶，情緒好轉(zhuǎn)，口干，納可，月經(jīng)量少色紅，小便可，大便干。舌淡紅，少苔，脈細。一診時即有陰血不足之象，但考慮熱象明顯，恐滋補之品助熱，故未加入。二診肝郁及火熱已不顯，可加入熟地黃滋陰養(yǎng)血，潤腸通便。山藥補脾，以防熟地黃滋膩。三診時，入睡時間已小于15分鐘，可睡至自然醒，無夜間汗出、口干，胸悶頭脹消失，月經(jīng)量較前增多，二便調(diào)。故維持原方繼續(xù)鞏固藥效，同時囑患者清淡飲食，多和家人和朋友溝通聊天，放松心情。共奏其效。