醫(yī)案8-產(chǎn)后乳腺炎

熊某，女，32歲，微信病例。2020年3月4日初診。

患者2月初剖腹產(chǎn)1女?huà)?，母女平安，產(chǎn)后純母乳喂養(yǎng)，奶水較多，每日約有500ml，需每日按時(shí)擠去多余奶汁以防漲奶?；颊?月3日下午開(kāi)始出現(xiàn)發(fā)熱，體溫38.2℃，乳房脹痛，右側(cè)為甚，自訴有兩個(gè)硬幣大的硬結(jié)，皮色稍紅，膚溫明顯升高，無(wú)惡寒、出汗、口干口苦等不適。追問(wèn)病史，患者自訴近日因家庭瑣事與丈夫鬧別扭，心情不暢，而且近兩日擠奶不規(guī)律不及時(shí)，發(fā)現(xiàn)漲奶愈發(fā)明顯，3月3日下午開(kāi)始出現(xiàn)發(fā)熱，自服“布洛芬”無(wú)效，發(fā)熱無(wú)緩解，遂微信求診。自訴：發(fā)熱，體溫38.3℃，乳房脹痛，右側(cè)為甚，伴多個(gè)硬結(jié)，無(wú)惡寒、惡心嘔吐、口干口苦等不適，納眠尚可，二便正常。舌淡紅，苔薄白。

辨證：肝氣郁滯，氣血郁結(jié)

治法：疏肝理氣，清熱散結(jié)

主方：小柴胡湯加生石膏、蒲公英

組方：北柴胡25g，黃芩5g，法夏10g（搗碎），生姜4片，黨參15g，大棗15g（擘），生石膏30g（先煎），蒲公英30g。2劑，先煎生石膏20分鐘后加入其它，武火燒開(kāi)后轉(zhuǎn)文火20分鐘，趁熱少量頻服。

結(jié)合按摩和熱敷，當(dāng)晚服用1劑后，復(fù)測(cè)體溫37.8℃，次日清晨體溫37.3℃。自訴乳房已無(wú)明顯發(fā)熱，但仍有硬結(jié)，繼服第2劑后，已無(wú)發(fā)熱和硬結(jié)。

女子之氣血，依賴于肝的疏泄功能，下為月經(jīng)，上為乳汁。產(chǎn)后1月，患者乳量較盛，需按時(shí)擠奶以防漲奶。因家庭瑣事情緒不暢，導(dǎo)致肝氣郁結(jié)，經(jīng)絡(luò)不通，擠奶又不及時(shí)，乳汁淤積，郁而不通，郁而發(fā)熱。治宜疏肝理氣，清熱散結(jié)，取小柴胡湯和解少陽(yáng)。和法與產(chǎn)后氣血虛弱的病機(jī)相符，正如《傷寒論》第97條曰：“血弱氣盡，腠理開(kāi)，邪氣因入，與正氣相搏，結(jié)于脅下，正脅紛爭(zhēng)，往來(lái)寒熱，休作有時(shí)……”。小柴胡湯治療發(fā)熱一癥，《傷寒論》多處記載：“傷寒差以后，更發(fā)熱者，小柴胡湯主之”、“嘔而發(fā)熱者，小柴胡湯主之”，其常用于治療反復(fù)低熱。柴胡小量升陽(yáng)，中量疏肝解郁，大量退熱，原方柴胡用半斤，此患者也用至25g，取其和解退熱之功。

患者乳房硬結(jié)，膚溫明顯升高，局部辨證屬實(shí)熱證，加蒲公英30g。蒲公英又名黃花定丁，《本草正義》論述：“其性清涼，治一切疔瘡、癰瘍、紅腫熱毒諸證，可服可敷，頗有應(yīng)驗(yàn)，而治乳癰乳癤，紅腫堅(jiān)塊，尤為效捷。一味亦可治之，而煎藥方中必不可缺也”。其入肝胃經(jīng)，能解郁通乳，尤為治乳癰要藥。加生石膏取法于胡希恕先生，胡老論述石膏有“解凝”功效，大凡急慢性病，如見(jiàn)紅腫熱痛，淋巴腫大者，常用生石膏，如急性腮腺炎常用小柴胡湯加生石膏二兩至三兩，急性化膿性扁桃體炎常用小柴胡湯加生石膏、公英、桔梗等，所用治例皆收捷效。然蒲公英、生石膏性皆寒涼，當(dāng)中病及止，勿過(guò)服，一是產(chǎn)后氣血虛弱，恐傷產(chǎn)婦陽(yáng)氣，二是其經(jīng)乳汁代謝后亦傷嬰兒陽(yáng)氣。