醫(yī)案8-產(chǎn)后乳腺炎

熊某，女，32歲，微信病例。2020年3月4日初診。

患者2月初剖腹產(chǎn)1女嬰，母女平安，產(chǎn)后純母乳喂養(yǎng)，奶水較多，每日約有500ml，需每日按時擠去多余奶汁以防漲奶?；颊?月3日下午開始出現(xiàn)發(fā)熱，體溫38.2℃，乳房脹痛，右側為甚，自訴有兩個硬幣大的硬結，皮色稍紅，膚溫明顯升高，無惡寒、出汗、口干口苦等不適。追問病史，患者自訴近日因家庭瑣事與丈夫鬧別扭，心情不暢，而且近兩日擠奶不規(guī)律不及時，發(fā)現(xiàn)漲奶愈發(fā)明顯，3月3日下午開始出現(xiàn)發(fā)熱，自服“布洛芬”無效，發(fā)熱無緩解，遂微信求診。自訴：發(fā)熱，體溫38.3℃，乳房脹痛，右側為甚，伴多個硬結，無惡寒、惡心嘔吐、口干口苦等不適，納眠尚可，二便正常。舌淡紅，苔薄白。

辨證：肝氣郁滯，氣血郁結

治法：疏肝理氣，清熱散結

主方：小柴胡湯加生石膏、蒲公英

組方：北柴胡25g，黃芩5g，法夏10g（搗碎），生姜4片，黨參15g，大棗15g（擘），生石膏30g（先煎），蒲公英30g。2劑，先煎生石膏20分鐘后加入其它，武火燒開后轉文火20分鐘，趁熱少量頻服。

結合按摩和熱敷，當晚服用1劑后，復測體溫37.8℃，次日清晨體溫37.3℃。自訴乳房已無明顯發(fā)熱，但仍有硬結，繼服第2劑后，已無發(fā)熱和硬結。

女子之氣血，依賴于肝的疏泄功能，下為月經(jīng)，上為乳汁。產(chǎn)后1月，患者乳量較盛，需按時擠奶以防漲奶。因家庭瑣事情緒不暢，導致肝氣郁結，經(jīng)絡不通，擠奶又不及時，乳汁淤積，郁而不通，郁而發(fā)熱。治宜疏肝理氣，清熱散結，取小柴胡湯和解少陽。和法與產(chǎn)后氣血虛弱的病機相符，正如《傷寒論》第97條曰：“血弱氣盡，腠理開，邪氣因入，與正氣相搏，結于脅下，正脅紛爭，往來寒熱，休作有時……”。小柴胡湯治療發(fā)熱一癥，《傷寒論》多處記載：“傷寒差以后，更發(fā)熱者，小柴胡湯主之”、“嘔而發(fā)熱者，小柴胡湯主之”，其常用于治療反復低熱。柴胡小量升陽，中量疏肝解郁，大量退熱，原方柴胡用半斤，此患者也用至25g，取其和解退熱之功。

患者乳房硬結，膚溫明顯升高，局部辨證屬實熱證，加蒲公英30g。蒲公英又名黃花定丁，《本草正義》論述：“其性清涼，治一切疔瘡、癰瘍、紅腫熱毒諸證，可服可敷，頗有應驗，而治乳癰乳癤，紅腫堅塊，尤為效捷。一味亦可治之，而煎藥方中必不可缺也”。其入肝胃經(jīng)，能解郁通乳，尤為治乳癰要藥。加生石膏取法于胡希恕先生，胡老論述石膏有“解凝”功效，大凡急慢性病，如見紅腫熱痛，淋巴腫大者，常用生石膏，如急性腮腺炎常用小柴胡湯加生石膏二兩至三兩，急性化膿性扁桃體炎常用小柴胡湯加生石膏、公英、桔梗等，所用治例皆收捷效。然蒲公英、生石膏性皆寒涼，當中病及止，勿過服，一是產(chǎn)后氣血虛弱，恐傷產(chǎn)婦陽氣，二是其經(jīng)乳汁代謝后亦傷嬰兒陽氣。