醫(yī)案9-大黃牡丹湯治療小便頻急痛

患者蘇XX，男，85歲。因“言語不利、左側(cè)肢體乏力2日?！庇?/span>2021-05-08 14:27由急診擬“腦梗塞” 收入院。

患者入院時(shí)肢體乏力，尿頻，咳嗽痰多，經(jīng)改善循環(huán)、抗感染及積極康復(fù)治療，患者病情好轉(zhuǎn)，肢體乏力恢復(fù)理想，可扶持行走，唯尿頻癥狀越來越重，到后來夜間小便達(dá)十一、二次，伴尿痛，早晨查房時(shí)患者及家屬均痛苦萬分、滿臉疲倦，尿分析第1次白細(xì)胞陰性，第2次白細(xì)胞9個(gè)/ul，西藥全程用左氧抗感染，后加用非那雄胺片、坦索羅辛緩釋膠囊，請(qǐng)泌尿科會(huì)診后加索利那辛，中藥初用星蔞承氣湯，繼用黃連溫膽湯，后用八正散，尿頻、尿痛無絲毫改善。

2021-05-17查房癥見：患者精神疲倦，面色潮紅，自訴目前最痛苦就是尿頻、尿急，每次小便均伴有明顯尿道疼痛，夜間小便十余次，無法安睡，晨起喉中有黃粘痰、難咳出、量少，大便干，每次需用開塞露，舌紅苔黃厚膩中心略黑（當(dāng)時(shí)未留圖片），脈滑有力，腹肌稍緊張、下腹深壓有痛感。無惡寒發(fā)熱、異常汗出，納可，因擔(dān)心小便故少飲水。

辨證：下焦瘀熱阻滯，處方：大黃牡丹湯加減：

熟大黃 ???10g 牡丹皮 ???15g 燀桃仁 ???10g 冬瓜子 ???30g ；

芒硝 ??????5g 車前草 ????5g 赤芍 ?????10g 金銀花 ???15g ；

石菖蒲 ???10g

上方加水800ml煎至200ml，溫服，一日一劑。（5劑）

2021-05-18患者仍愁容滿面，訴夜間小便7-8次，2021-05-19患者喜訴小便仍有7-8次但無尿痛，2021-05-20夜間小便4次，無尿痛，2021-05-21患者已覺小便無不適，大便正常無腹瀉，要求出院，遂予辦理帶藥出院，從17-21日患者已從舌紅苔黃膩?zhàn)優(yōu)樯嗟t苔薄黃（見下圖）。

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5月19日舌象 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?5月21日舌象?????

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按：該患者服用中藥湯劑基本達(dá)到2劑知、5劑已，關(guān)鍵點(diǎn)在辨證及選方。清代名醫(yī)林佩琴言“司命之難也，在識(shí)證；識(shí)證之難也，在辨證”，對(duì)于尿頻、尿急、尿痛很多人會(huì)用八正散、豬苓湯，取其利水通淋之效，但本案用過八正散卻無效，最終用大黃牡丹湯捷效，其原理在于八正散、豬苓湯治水分，大黃牡丹湯治血分。

如何識(shí)別病在血分（在本案主要指瘀血），本案患者沒有出現(xiàn)肌膚甲錯(cuò)、唇萎舌青、煩滿、口燥等典型的瘀血癥狀，如何想到瘀血病變。考慮如下：

1，這個(gè)患者的尿頻有個(gè)特點(diǎn)就是尿痛明顯，痛有定處？單靠尿痛辨證瘀血確實(shí)牽強(qiáng)，但患者經(jīng)通腑、化痰、清熱、通淋等法均無效，可考慮從瘀血入手。也符合仲景治療疼痛的思維，如：“產(chǎn)婦腹痛,法當(dāng)以枳實(shí)芍藥散,假令不愈者,此為腹中有干血著臍下,宜下瘀血湯主之。”

2，《傷寒論》257條“病人無表里證,發(fā)熱七八日,雖脈浮數(shù)者,可下之。假令已下,脈數(shù)不解,合熱則消谷喜饑。至六七日不大便者,有瘀血,宜抵當(dāng)湯。”此條仲景示人熱證當(dāng)下而已下不解，能吃而不大便就不是燥屎，而提示有瘀血。

《傷寒論》203條: “今為小便數(shù)少,以津液當(dāng)還入胃中,故知不久必大便也?！卑创死肀景富颊咝”銛?shù)少當(dāng)大便正常，但現(xiàn)實(shí)卻是干結(jié)難解，結(jié)合257條原理推斷考慮，津液入胃，故不存在燥屎形成的條件，而反不大便，當(dāng)為瘀血。

3，筆者發(fā)現(xiàn)仲景治療腹腔病變很多時(shí)候考慮瘀血，如當(dāng)歸芍藥散、大黃牡丹湯、桂枝茯苓丸、溫經(jīng)湯、下瘀血湯等，出現(xiàn)發(fā)狂但伴有少腹急結(jié)時(shí)選用桃核承氣湯、抵擋湯，并明確提出“血癥諦也”。可能與人體腹腔臟器多、血液循環(huán)復(fù)雜有關(guān)，更容易受到生理病理包括外力壓迫等影響導(dǎo)致瘀血形成。甚至筆者以為承氣湯證出現(xiàn)的譫語都是燥屎內(nèi)結(jié)，腹腔壓力增高壓迫血管或者血液循環(huán)受到邪毒影響，血分病變而出現(xiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，方中大黃除瀉下通腑，還有解毒化瘀的妙用。

基于上述分析，考慮下焦瘀熱，因沒有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，故不用桃核承氣、抵擋等方，而選用局限腹腔瘀熱的大黃牡丹湯。方中大黃瀉下瘀熱之毒，《珍珠囊補(bǔ)遺藥性賦》謂其能“定禍亂而致太平,因名之日將軍”，贊其斬關(guān)奪隘而鎖定勝局之威猛。仲景治療腹部疼痛除用芍藥緩解止痛之外最常用就是用大黃化瘀定痛，如279條:本太陽病，醫(yī)反下之，因而腹?jié)M時(shí)痛者，屬太陰也，桂枝加芍藥湯主之;大實(shí)痛者,桂枝加大黃湯主之。山西名老中醫(yī)朱進(jìn)忠妙用大黃治療崩漏、胃下垂、腹痛等癥，數(shù)劑即愈，閱之精彩，其要點(diǎn)就是觸診有腹部疼痛。本案患者腹肌稍緊張、下腹深壓有痛感，用大黃應(yīng)當(dāng)對(duì)癥。芒硝軟堅(jiān)散結(jié)、助大黃蕩滌瘀熱，桃仁、丹皮、赤芍涼血散血，冬瓜子散結(jié)消腫，車前草清熱利尿、涼血解毒，金銀花清熱解毒，石菖蒲化濕解毒止痛。

以治療腸癰的大黃牡丹湯治療小便頻急痛，癥狀不同但機(jī)理相同，方與證和，故效如桴鼓。