醫(yī)案9-小方愈久咳

林X，女，45歲。2021.10.28初診。6月份出現(xiàn)感冒癥狀，經(jīng)治療遺留干咳，西藥屢用抗生素，中藥曾用瀉白、止嗽、麻杏、貝母瓜蔞、桔梗甘草等，均無任何療效，咳嗽不止，睡眠不足，黑眼圈，眼睛澀，結膜充血，流淚多。

????既往史：慢性胃炎，偶有腹脹，余無不適。

????癥見：干咳，成竄劇烈咳，尤其夜間一晚咳醒數(shù)次，咽癢，口干，飲水多，自覺喉嚨發(fā)涼，但冷飲則舒，二便正常，舌淡紅苔白，齒痕，脈寸關滑尺沉。體瘦，性格開朗。

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????余思：咳嗽4月未愈，多方治療無效，干咳，夜甚，口干飲水多，冷飲則舒，脈寸關滑，當屬陽明熱盛，然其二便正常，仲景曰“小便清者，知不在里”，且陽明實證鮮有舌淡紅苔白的。舌淡紅苔白且齒痕往往提示痰飲水濕，屬陰證。

怪不得一個簡單的咳嗽，4月未愈。此案涉及寒熱錯雜辨證及寒熱真假辨證。寒熱錯雜，為寒熱兩者并存之病癥，治療要寒熱兼顧。真假寒熱本質(zhì)為單一病癥，治療必須針對真的病機。

正值一時難以抉擇之際，憶及近期閱讀《范文甫醫(yī)案》有載：奉某，大熱大渴，奄奄一息，惟獨舌淡白不紅，查前方皆牛黃、安宮、白虎之類。其曰：舌淡白如此，真陽欲脫！連服三劑辛溫大熱之劑而愈。

遂斷為真寒假熱。

處方：附子5g??干姜5g??炙甘草5g，7劑。

2021.11.04 未就診。

2021.11.11 復診，咳嗽已愈，并訴流淚的現(xiàn)象也好很多。

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按：

四逆湯是筆者臨床非常喜用的一首方劑，方精藥簡、效專力宏。只要辨證為陰寒證，均可放手使用?，F(xiàn)就具體應用經(jīng)驗介紹如下：

1、少陰必備。

四逆湯的經(jīng)典方證可以概括為“厥冷，下利，脈微。”如《傷寒論》第91條：“傷寒，醫(yī)下之，續(xù)得下利，清谷不止，身疼痛者，急當救里；救里宜四逆湯?！薄秱摗?88條：“吐利，汗出，發(fā)熱惡寒，四肢拘急，手足厥冷者，四逆湯之?！薄秱摗?89條：“既吐且利，小便復利，而大汗出，下利清谷，內(nèi)寒外熱，脈微欲絕者，四逆湯主之。”等。

解讀“厥冷，下利，脈微”這個典型方證，臨床就可以靈活使用四逆湯。臨床治療下利，可以用利濕法，可以用理中法，也可用東垣老人的升降法，方法很多，所以下利這個癥狀無特異性。關鍵在厥冷，脈微，二者同見提示病在少陰。因此四逆湯方證是病在少陰的下利，但可不局限于下利，也可嘔吐、出血，或者如本案的咳嗽。但少陰為必備條件。

2、體液流失。

浙江婁紹昆老先生曾經(jīng)介紹過日本醫(yī)家對四逆湯的研究。日本醫(yī)家通過研究仲景條文，如甘草干姜湯治療“咽中干、煩躁、吐逆”，“多涎唾”“遺尿、小便數(shù)”等，在《重校藥徵》指出“甘草干姜湯能夠阻止體液流失”。遠田裕正認為“四逆湯類方能強力儲水”，可反吐利。在人體水液不足的病況下，通過干姜、甘草、附子等藥以及它們組合的方劑，促進人體強力儲水，使血管內(nèi)水分得以恢復，腎臟的血流量改善后，恢復了經(jīng)腎臟的排水反應。

從這個角度出發(fā)，又可將四逆湯使用理解更進一步：各種體液流失（不局限于水液）。

《岳美中醫(yī)案》中一個鼻血仍滴瀝不止成功使用甘草干姜湯而治愈的記錄。

閻某某，男，2l歲。素患鼻衄，初未介意。某日，因長途出車，三日始歸家。當晚6時許開始衄血……歷時5個多小時不止。家屬惶急無策，深夜叩診。往視之，見患者頭傾枕側，鼻血仍滴瀝不止，炕下承以銅盆，血盈其半。患者面如白紙，近之則冷氣襲人。撫之不溫，問之不語，脈若有若無，神智已失。

急疏甘草干姜湯。甘草9克，炮干姜9克。即煎令服，2小時后手足轉(zhuǎn)溫，神智漸清，脈漸遲，能出語，衄亦遂止。翌晨更與阿膠12克，水煎服日2次。后追訪，未復發(fā)。

3、久治不止。

通過研究仲師用方經(jīng)驗，筆者發(fā)現(xiàn)一個仲師使用溫藥的秘密。就從四逆湯的條文來看，多是下，吐，汗后。這提示我們攻伐過度會傷陽氣，而病入少陰，則治從少陰。另外，縱觀仲景全書，仲景治療久治不愈的病情，多從少陰。如“吐血不止者，柏葉湯主之。（柏葉，干姜，艾葉）”；“妊娠嘔吐不止，干姜人參半夏丸主之”。“醫(yī)下之，續(xù)得下利清谷不止，身疼痛者，急當救里，四逆湯。”此三條均為某癥“不止”，此不止不是不停止，而是各種治療方法均無效的意思。

從這個角度來看，經(jīng)攻伐過度出現(xiàn)的癥狀，或者各種治療方法無效的癥狀，均可考慮四逆湯來治療，比如本案的咳嗽“不止”！

4、2點啟示。

開卷有益，臨證時靈感忽現(xiàn)往往就源于偶然的一次閱讀，非常奇妙的體會。恰如辛棄疾言“眾里尋她千百度，驀然回首，那人卻在燈火闌珊處”！

患者的病情遠比書本復雜，臨證中要堅持陰陽思維，以不變應萬變，即可亂中取靜，把握核心，終如愿取效。正如蘇東坡所言“莫聽穿林打葉聲，何妨吟嘯且徐行”！