當血濾遇上低血壓

李亮院長查房實錄------------當血濾遇上低血壓

前言：在老年病科病房當中，經(jīng)常會遇到需要血濾的患者，由于血濾雖然對血流動力學影響較少，但始終會對循環(huán)血量產(chǎn)生影響，會對本身血流動力學不穩(wěn)定的患者產(chǎn)生影響，導致低血壓的發(fā)生，有時需要血管活性藥物的處理。由于老年患者病情復雜，存在多病、共病情況，如何使用中藥干預，減少藥物的使用，調(diào)節(jié)患者機體功能成為臨床難題。

楊X，男，83歲。因“反復咳嗽咯痰氣促10余年，加重1周” 于2017-06-13入院。既往有高血壓病、慢阻肺、冠心病、腸癌術后、尿毒癥長期規(guī)律血透病史。入院后予規(guī)律血透、抗感染、化痰、降壓、降脂、改善氨基酸代謝、抗帕金森、改善睡眠、改善認知及對癥處理。經(jīng)治療后病情逐漸好轉，但于2017-07-03突發(fā)急性非ST段抬高型心梗伴急性左心衰，經(jīng)積極搶救成功好轉。2017-08-08 進食時誤吸室息，轉ICU治療。予氣管插管接呼吸機輔助通氣，纖支鏡反復吸痰沖洗，充分抗感染、綜合治療后病情好轉，于2017-8-14拔除氣管插管后轉回我科繼續(xù)治療。

轉入時癥見：嗜睡狀，鼻導管高流量給氧，間斷無創(chuàng)呼吸機輔助通氣，喉間痰鳴，咯痰無力，動則氣促，留置胃管，無發(fā)熱，無胸悶胸痛，小便量少，大便干，2-3天一行。予美羅培南抗感染，氨溴索化痰，能全力營養(yǎng)支持、冠心病二級預防等治療，每日床邊血濾。

經(jīng)治療后，復查炎癥指標下降，痰培養(yǎng)陰性，但患者臨床癥狀無改善，血濾期間反復出現(xiàn)低血壓，每次血濾期間血壓波動于71-101/46-70mmHg，平素基礎血壓波動于120-158/74-79mmHg，多次因血濾期間血壓偏低需要提前結束治療，并補液升壓，導致透析不充分。并于2017-8-26血濾期間出現(xiàn)血壓低，四肢濕冷，需要搶救。

本次查房需要解決的問題：患者精神欠佳，血濾時血壓偏低，四肢濕冷，痰多，氣促，咯痰乏力，中藥應如何調(diào)整？

目前診斷：

中醫(yī)診斷：肺脹??證型：氣陰兩虛

????西醫(yī)診斷：1.慢性阻塞性肺疾病伴肺部感染；2.呼吸衰竭；3.慢性腎臟病 CKD5期；4.高血壓病3級 很高危；5.冠心病 心功能不全；6.腸癌術后；7.譫妄

2017-8-26查房當天情況：

疲倦乏力，少氣懶言，昨日夜間血濾時出現(xiàn)血壓下降，四肢濕冷，經(jīng)處理后血壓回升，鼻導管中流量吸氧，夜間無創(chuàng)呼吸機輔助通氣，咳嗽，咯痰無力，反復經(jīng)口吸出黃白色粘稠痰，動則喘促，睡眠差，間有胡言亂語，無發(fā)熱，無胸痛，舌紅苔少，脈細。

遂于當天開始加入中藥治療

患者久病耗傷氣陰，以益氣養(yǎng)陰為法，中成藥以參麥針靜滴，中藥湯劑以麥門冬湯加減：

麥冬 30g ??法半夏15g ??人參片20g ??甘草片5g

粳米20g ???黑棗10g ?????干石斛15g ??北沙參15g

玉竹15g ???蒸陳皮15g ??熟地黃15g ??山藥15g

上方加水至500ml，煎至100ml，溫服，分2次鼻飼。

（2017-8-26至2017-9-7）

2017-09-08二診：

精神好轉，鼻導管中流量吸氧，間斷無創(chuàng)呼吸機輔助通氣，今日中午血濾時再次出現(xiàn)低血壓，最低血壓為95/64mmHg，但較前血濾時血壓上升，也未再出現(xiàn)四肢濕冷情況，睡眠可，無胡言亂語，咳嗽減少，咯痰無力，間斷經(jīng)口吸出白色粘痰，痰量減少，無惡寒發(fā)熱，無胸悶胸痛，血濾過程中仍反復出現(xiàn)低血壓，舌紅苔少，脈細。

患者久病，脾腎陰陽兩虛，以益氣養(yǎng)陰、健脾補腎為法，中成藥予參麥注射液、參附注射液靜滴，中藥湯劑予參麥散加減，擬方如下：

人參片30g ?黃芪 60g ?麥冬 20g ???干石斛20g

五味子10g ?烏梅15g ??黑順片15g ?炙甘草20g

熟地黃25g ?山萸肉60g

?上方加水至400ml，煎至200ml，分4次服。

（2017-9-8至今）

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問答部分，學習并傳承名中醫(yī)經(jīng)驗，學習臨床診療思路：

1）提問：患者久病后，可能出現(xiàn)脾腎兩虛，也可能出現(xiàn)氣血雙虧，結合患者有心梗并左心衰病史，炙甘草湯還可通陽復脈護心為何不考慮選用氣血陰陽雙補的炙甘草湯？

李亮教授答：《傷寒論·辨太陽病脈證并治》第一百七十七條 曰：“傷寒，脈結代，心動悸，炙甘草湯主之?！眰C因常由寒邪損傷心陽所致，心陽虛衰，失于溫養(yǎng)，鼓動無力，心動失常，故見悸動不安于心；心主血脈，心陽不足，溫煦推動無力，血液因寒凝滯，或血脈拘急導致血運不暢，則脈氣不相接續(xù)，故脈象結代。 治療當益心氣，溫心陽，滋心陰，養(yǎng)心血，以復脈定悸。生脈散出自金代張元素 《醫(yī)學啟源》: “麥門冬，氣寒，味微苦甘，治肺中伏火，脈啟欲絕，加五味子、人參二味，為生脈散，補肺中元氣不足”。之后，李東垣 《內(nèi)外傷辨惑論》中進一步指出: “圣人立法，夏月宜補者，補天真元氣，非補熱火也，夏食寒者是也。故以人參之干補氣，麥門冬苦寒瀉熱補水之源，五味子之酸清肅燥金，名曰生脈散……”。生脈散以人參、麥冬、五味子組成，方中人參 為君藥，益元氣、補肺氣、生津液，麥門冬為臣藥，養(yǎng)陰清熱、潤肺生津，五味子為佐藥，斂肺止汗、生津止渴。此病人主要以年老體衰，肺衛(wèi)外能力不足，導致肺氣虧虛，久之則肺氣失宣，氣機失常；故選用可以斂肺平喘，益氣養(yǎng)陰的參麥散較為合適。 ???????????????

2）提問：長期久病臥床的老年患者，久病后氣血陰陽俱虛，常虛實夾雜，本虛標實，補虛瀉實如何權衡？補氣血陰陽偏重如何權衡？

李亮教授答：人體氣血相互依存，《張氏醫(yī)通》 云“氣與血兩相維附，氣不得血則散，無統(tǒng)血不得氣則凝而不流”。益氣養(yǎng)陰可補虛損之不足但補不得法反助熱邪，清熱除煩可治虛炎之熱邪，但用之不當反傷氣陰。因此則需要以和為法，在疾病急性期，則需要攻邪，在疾病的穩(wěn)定期，則需要使用和補之法。作為醫(yī)生應臨證中觀察患者虛實變化的情況，根據(jù)實際情況進行調(diào)整方藥，自然療效穩(wěn)固。

跟診感悟：患者初診疲倦乏力，少氣懶言，鼻導管中流量吸氧，夜間無創(chuàng)呼吸機輔助通氣，咳嗽，咯痰無力，反復經(jīng)口吸出黃白色粘稠痰，動則喘促，睡眠差，間有胡言亂語，無發(fā)熱，無胸痛，舌紅苔少，脈細。為久病耗傷氣陰之癥，以益氣養(yǎng)陰為法，中藥湯劑以麥門冬湯加減，方中麥冬、北沙參、干石斛、玉竹養(yǎng)陰清熱，法夏、蒸陳皮降逆下氣，化痰散結，人參益氣生津以補肺胃之氣，粳米、黑棗、山藥、甘草益氣養(yǎng)胃，合人參益胃生津，熟地黃滋補腎陰。全方合用，共奏益氣養(yǎng)陰、清熱化痰之功。服藥后精神好轉，鼻導管中流量吸氧，間斷無創(chuàng)呼吸機輔助通氣，睡眠可，無胡言亂語，咳嗽減少，咯痰無力，間斷經(jīng)口吸出白色粘痰，痰量減少，無惡寒發(fā)熱，無胸悶胸痛，血濾過程中仍反復出現(xiàn)低血壓，舌紅苔少，脈細。患者久病，脾腎陰陽兩虛，以益氣養(yǎng)陰、健脾補腎為法，予調(diào)整中藥湯劑為參麥散加減，方中參麥散（人參片、麥冬、五味子）益氣養(yǎng)陰，黃芪大補元氣，干石斛、烏梅、助參麥散加強養(yǎng)陰斂氣之功；黑順片、熟地黃、山萸肉補腎納氣，炙甘草調(diào)和諸藥。全方合用，共奏益氣養(yǎng)陰、補腎納氣之功。本治療主要益氣養(yǎng)陰扶正的方案處理患者臨床治療難點，疾病早期以益氣養(yǎng)陰清熱為主，待邪氣減弱的疾病后期使用酸斂之藥收斂肺氣，養(yǎng)陰固本，而不造成閉門留寇之像，經(jīng)治療，患者精神可，咳嗽咯痰明顯減少，能自主咯痰，活動后氣促不明顯，夜間無創(chuàng)呼吸機輔助通氣，睡眠好轉，無發(fā)熱，無胸痛，舌淡紅苔少，脈細。改3次/周規(guī)律血透，未再出現(xiàn)低血壓。開始肢體功能康復鍛煉。

治療前后對比：舌苔對比圖（其他前后對比圖）。

? ? ?治療前? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 治療后