當(dāng)血濾遇上低血壓

李亮院長(zhǎng)查房實(shí)錄------------當(dāng)血濾遇上低血壓

前言：在老年病科病房當(dāng)中，經(jīng)常會(huì)遇到需要血濾的患者，由于血濾雖然對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響較少，但始終會(huì)對(duì)循環(huán)血量產(chǎn)生影響，會(huì)對(duì)本身血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者產(chǎn)生影響，導(dǎo)致低血壓的發(fā)生，有時(shí)需要血管活性藥物的處理。由于老年患者病情復(fù)雜，存在多病、共病情況，如何使用中藥干預(yù)，減少藥物的使用，調(diào)節(jié)患者機(jī)體功能成為臨床難題。

楊X，男，83歲。因“反復(fù)咳嗽咯痰氣促10余年，加重1周” 于2017-06-13入院。既往有高血壓病、慢阻肺、冠心病、腸癌術(shù)后、尿毒癥長(zhǎng)期規(guī)律血透病史。入院后予規(guī)律血透、抗感染、化痰、降壓、降脂、改善氨基酸代謝、抗帕金森、改善睡眠、改善認(rèn)知及對(duì)癥處理。經(jīng)治療后病情逐漸好轉(zhuǎn)，但于2017-07-03突發(fā)急性非ST段抬高型心梗伴急性左心衰，經(jīng)積極搶救成功好轉(zhuǎn)。2017-08-08 進(jìn)食時(shí)誤吸室息，轉(zhuǎn)ICU治療。予氣管插管接呼吸機(jī)輔助通氣，纖支鏡反復(fù)吸痰沖洗，充分抗感染、綜合治療后病情好轉(zhuǎn)，于2017-8-14拔除氣管插管后轉(zhuǎn)回我科繼續(xù)治療。

轉(zhuǎn)入時(shí)癥見(jiàn)：嗜睡狀，鼻導(dǎo)管高流量給氧，間斷無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，喉間痰鳴，咯痰無(wú)力，動(dòng)則氣促，留置胃管，無(wú)發(fā)熱，無(wú)胸悶胸痛，小便量少，大便干，2-3天一行。予美羅培南抗感染，氨溴索化痰，能全力營(yíng)養(yǎng)支持、冠心病二級(jí)預(yù)防等治療，每日床邊血濾。

經(jīng)治療后，復(fù)查炎癥指標(biāo)下降，痰培養(yǎng)陰性，但患者臨床癥狀無(wú)改善，血濾期間反復(fù)出現(xiàn)低血壓，每次血濾期間血壓波動(dòng)于71-101/46-70mmHg，平素基礎(chǔ)血壓波動(dòng)于120-158/74-79mmHg，多次因血濾期間血壓偏低需要提前結(jié)束治療，并補(bǔ)液升壓，導(dǎo)致透析不充分。并于2017-8-26血濾期間出現(xiàn)血壓低，四肢濕冷，需要搶救。

本次查房需要解決的問(wèn)題：患者精神欠佳，血濾時(shí)血壓偏低，四肢濕冷，痰多，氣促，咯痰乏力，中藥應(yīng)如何調(diào)整？

目前診斷：

中醫(yī)診斷：肺脹??證型：氣陰兩虛

????西醫(yī)診斷：1.慢性阻塞性肺疾病伴肺部感染；2.呼吸衰竭；3.慢性腎臟病 CKD5期；4.高血壓病3級(jí) 很高危；5.冠心病 心功能不全；6.腸癌術(shù)后；7.譫妄

2017-8-26查房當(dāng)天情況：

疲倦乏力，少氣懶言，昨日夜間血濾時(shí)出現(xiàn)血壓下降，四肢濕冷，經(jīng)處理后血壓回升，鼻導(dǎo)管中流量吸氧，夜間無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，咳嗽，咯痰無(wú)力，反復(fù)經(jīng)口吸出黃白色粘稠痰，動(dòng)則喘促，睡眠差，間有胡言亂語(yǔ)，無(wú)發(fā)熱，無(wú)胸痛，舌紅苔少，脈細(xì)。

遂于當(dāng)天開(kāi)始加入中藥治療

患者久病耗傷氣陰，以益氣養(yǎng)陰為法，中成藥以參麥針靜滴，中藥湯劑以麥門冬湯加減：

麥冬 30g ??法半夏15g ??人參片20g ??甘草片5g

粳米20g ???黑棗10g ?????干石斛15g ??北沙參15g

玉竹15g ???蒸陳皮15g ??熟地黃15g ??山藥15g

上方加水至500ml，煎至100ml，溫服，分2次鼻飼。

（2017-8-26至2017-9-7）

2017-09-08二診：

精神好轉(zhuǎn)，鼻導(dǎo)管中流量吸氧，間斷無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，今日中午血濾時(shí)再次出現(xiàn)低血壓，最低血壓為95/64mmHg，但較前血濾時(shí)血壓上升，也未再出現(xiàn)四肢濕冷情況，睡眠可，無(wú)胡言亂語(yǔ)，咳嗽減少，咯痰無(wú)力，間斷經(jīng)口吸出白色粘痰，痰量減少，無(wú)惡寒發(fā)熱，無(wú)胸悶胸痛，血濾過(guò)程中仍反復(fù)出現(xiàn)低血壓，舌紅苔少，脈細(xì)。

患者久病，脾腎陰陽(yáng)兩虛，以益氣養(yǎng)陰、健脾補(bǔ)腎為法，中成藥予參麥注射液、參附注射液靜滴，中藥湯劑予參麥散加減，擬方如下：

人參片30g ?黃芪 60g ?麥冬 20g ???干石斛20g

五味子10g ?烏梅15g ??黑順片15g ?炙甘草20g

熟地黃25g ?山萸肉60g

?上方加水至400ml，煎至200ml，分4次服。

（2017-9-8至今）

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問(wèn)答部分，學(xué)習(xí)并傳承名中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)，學(xué)習(xí)臨床診療思路：

1）提問(wèn)：患者久病后，可能出現(xiàn)脾腎兩虛，也可能出現(xiàn)氣血雙虧，結(jié)合患者有心梗并左心衰病史，炙甘草湯還可通陽(yáng)復(fù)脈護(hù)心為何不考慮選用氣血陰陽(yáng)雙補(bǔ)的炙甘草湯？

李亮教授答：《傷寒論·辨太陽(yáng)病脈證并治》第一百七十七條 曰：“傷寒，脈結(jié)代，心動(dòng)悸，炙甘草湯主之?！眰C因常由寒邪損傷心陽(yáng)所致，心陽(yáng)虛衰，失于溫養(yǎng)，鼓動(dòng)無(wú)力，心動(dòng)失常，故見(jiàn)悸動(dòng)不安于心；心主血脈，心陽(yáng)不足，溫煦推動(dòng)無(wú)力，血液因寒凝滯，或血脈拘急導(dǎo)致血運(yùn)不暢，則脈氣不相接續(xù)，故脈象結(jié)代。 治療當(dāng)益心氣，溫心陽(yáng)，滋心陰，養(yǎng)心血，以復(fù)脈定悸。生脈散出自金代張?jiān)?《醫(yī)學(xué)啟源》: “麥門冬，氣寒，味微苦甘，治肺中伏火，脈啟欲絕，加五味子、人參二味，為生脈散，補(bǔ)肺中元?dú)獠蛔恪薄Ｖ?，李東垣 《內(nèi)外傷辨惑論》中進(jìn)一步指出: “圣人立法，夏月宜補(bǔ)者，補(bǔ)天真元?dú)?，非補(bǔ)熱火也，夏食寒者是也。故以人參之干補(bǔ)氣，麥門冬苦寒瀉熱補(bǔ)水之源，五味子之酸清肅燥金，名曰生脈散……”。生脈散以人參、麥冬、五味子組成，方中人參 為君藥，益元?dú)?、補(bǔ)肺氣、生津液，麥門冬為臣藥，養(yǎng)陰清熱、潤(rùn)肺生津，五味子為佐藥，斂肺止汗、生津止渴。此病人主要以年老體衰，肺衛(wèi)外能力不足，導(dǎo)致肺氣虧虛，久之則肺氣失宣，氣機(jī)失常；故選用可以斂肺平喘，益氣養(yǎng)陰的參麥散較為合適。 ???????????????

2）提問(wèn)：長(zhǎng)期久病臥床的老年患者，久病后氣血陰陽(yáng)俱虛，常虛實(shí)夾雜，本虛標(biāo)實(shí)，補(bǔ)虛瀉實(shí)如何權(quán)衡？補(bǔ)氣血陰陽(yáng)偏重如何權(quán)衡？

李亮教授答：人體氣血相互依存，《張氏醫(yī)通》 云“氣與血兩相維附，氣不得血?jiǎng)t散，無(wú)統(tǒng)血不得氣則凝而不流”。益氣養(yǎng)陰可補(bǔ)虛損之不足但補(bǔ)不得法反助熱邪，清熱除煩可治虛炎之熱邪，但用之不當(dāng)反傷氣陰。因此則需要以和為法，在疾病急性期，則需要攻邪，在疾病的穩(wěn)定期，則需要使用和補(bǔ)之法。作為醫(yī)生應(yīng)臨證中觀察患者虛實(shí)變化的情況，根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整方藥，自然療效穩(wěn)固。

跟診感悟：患者初診疲倦乏力，少氣懶言，鼻導(dǎo)管中流量吸氧，夜間無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，咳嗽，咯痰無(wú)力，反復(fù)經(jīng)口吸出黃白色粘稠痰，動(dòng)則喘促，睡眠差，間有胡言亂語(yǔ)，無(wú)發(fā)熱，無(wú)胸痛，舌紅苔少，脈細(xì)。為久病耗傷氣陰之癥，以益氣養(yǎng)陰為法，中藥湯劑以麥門冬湯加減，方中麥冬、北沙參、干石斛、玉竹養(yǎng)陰清熱，法夏、蒸陳皮降逆下氣，化痰散結(jié)，人參益氣生津以補(bǔ)肺胃之氣，粳米、黑棗、山藥、甘草益氣養(yǎng)胃，合人參益胃生津，熟地黃滋補(bǔ)腎陰。全方合用，共奏益氣養(yǎng)陰、清熱化痰之功。服藥后精神好轉(zhuǎn)，鼻導(dǎo)管中流量吸氧，間斷無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，睡眠可，無(wú)胡言亂語(yǔ)，咳嗽減少，咯痰無(wú)力，間斷經(jīng)口吸出白色粘痰，痰量減少，無(wú)惡寒發(fā)熱，無(wú)胸悶胸痛，血濾過(guò)程中仍反復(fù)出現(xiàn)低血壓，舌紅苔少，脈細(xì)?；颊呔貌?，脾腎陰陽(yáng)兩虛，以益氣養(yǎng)陰、健脾補(bǔ)腎為法，予調(diào)整中藥湯劑為參麥散加減，方中參麥散（人參片、麥冬、五味子）益氣養(yǎng)陰，黃芪大補(bǔ)元?dú)猓墒?、烏梅、助參麥散加?qiáng)養(yǎng)陰斂氣之功；黑順片、熟地黃、山萸肉補(bǔ)腎納氣，炙甘草調(diào)和諸藥。全方合用，共奏益氣養(yǎng)陰、補(bǔ)腎納氣之功。本治療主要益氣養(yǎng)陰扶正的方案處理患者臨床治療難點(diǎn)，疾病早期以益氣養(yǎng)陰清熱為主，待邪氣減弱的疾病后期使用酸斂之藥收斂肺氣，養(yǎng)陰固本，而不造成閉門留寇之像，經(jīng)治療，患者精神可，咳嗽咯痰明顯減少，能自主咯痰，活動(dòng)后氣促不明顯，夜間無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，睡眠好轉(zhuǎn)，無(wú)發(fā)熱，無(wú)胸痛，舌淡紅苔少，脈細(xì)。改3次/周規(guī)律血透，未再出現(xiàn)低血壓。開(kāi)始肢體功能康復(fù)鍛煉。

治療前后對(duì)比：舌苔對(duì)比圖（其他前后對(duì)比圖）。

? ? ?治療前? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 治療后