醫(yī)案記錄21

患者姓名：官XX? ??性別：女???????????年齡56歲

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初診：2023.03.12

主訴：腰骶疼痛2天。

現(xiàn)病史：2天前突發(fā)腰骶疼痛，活動受限，有頭暈、雙上肢麻木，無下肢麻木，無心慌、胸悶。胃納可，易上火，睡眠不佳，口干口苦，四肢怕冷，二便調(diào)，汗多，舌紅裂紋，苔薄，脈弦細。

既往史：2010年乳腺癌術(shù)后。患者自述2019年曾因乘坐升降電梯從57層跌落到35層致身體多處受傷腫痛，即送到博愛醫(yī)院急診，經(jīng)拍片未發(fā)現(xiàn)明顯骨折征。后因自覺頸.腰.左肩.左髖關(guān)節(jié)疼痛，要求MRI進一步檢查。 2019.10.17我院MRI示:?1.雙髖關(guān)節(jié)MRI平掃未見異常。2.左肩關(guān)節(jié)岡上肌腱炎。3.頸椎退變：C3/4-C5/6椎間盤向后突出、后縱韌帶肥厚，頸椎管狹窄，脊髓受壓。4.考慮部分空蝶鞍。5.腰椎退變：L4椎體不穩(wěn)，結(jié)合CT，L4/5雙側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)退變。

輔助檢查：無

診斷：中醫(yī)診斷：腰痛 證型：氣滯血瘀證

??????西醫(yī)診斷：腰痛

治療：

1.?針灸處方：

腎關(guān)（雙）??解穴（雙）??通腎（右）?足三里（左）

三陰交（右）?太沖（左） 陷谷（右） 足臨泣（雙）

靈骨（右）??大白（右）?地宗（右）

3次

2.?頸椎推拿治療

3.?超激光疼痛治療

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2023.03.19復診

主訴：“腰骶疼痛2天”復診。

現(xiàn)病史：腰痛較前好轉(zhuǎn)，眠差?？诟煽诳?，四肢怕冷，二便調(diào)，汗多，舌紅裂紋，苔薄，脈弦細。

輔助檢查：2022.11.14我院頸椎X片：頸椎退行性病變：頸椎退行性變；C2-7椎體水平后縱韌帶長條狀鈣化，建議進一步檢查。 環(huán)樞椎開口位未見異常。

診斷：中醫(yī)診斷：1.腰痛 證型：氣滯血瘀證

????????????????2.項痹證型：氣滯血瘀證

??????西醫(yī)診斷：1.腰痛 2.頸椎病

治療：

1.毫火針?

2頸椎推拿治療?3次

3超激光疼痛治療?3次

4.中藥處方：

酸棗仁?30g ?知母 15g ?茯苓??20g ?川芎?10g

炙甘草?5g ??龍骨?15g ?牡蠣??30g ?當歸?10g

白芍?15g ???桂枝?10g ?白術(shù)??10g ?澤瀉?15g

制遠志10g ??石菖蒲15g五味子10g 蓮子?10g

生地?10g

4劑 日1劑

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2023.03.26

主訴：“腰骶疼痛2天”復診。

現(xiàn)病史：患者腰、上肢麻較前好轉(zhuǎn)，余病史同前。口干口苦，四肢怕冷，二便調(diào)，汗多，舌紅裂紋，苔薄，脈弦細。

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治療：

1.針灸處方：

腎關(guān)（雙）??解穴（雙）??通腎（右）?足三里（左）

三陰交（右）?太沖（右） 陷谷（右） 足臨泣（雙）

靈骨（右）??大白（右）??地宗（右） ?后溪（左）

中渚（左），余治療方案同前

2.中藥處方：

酸棗仁?30g ?知母 15g ?茯苓??20g ?川芎?10g

炙甘草?5g ??龍骨?15g ?牡蠣??30g ?當歸?10g

白芍?15g ???桂枝?10g ?白術(shù)??10g ?澤瀉?15g

制遠志10g ??石菖蒲15g五味子10g 蓮子?10g

生地?10g

4劑 日1劑

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按語：患者以“腰骶疼痛2天”為主訴，屬中醫(yī)“痹癥”范疇，緣患者外傷或勞損，血溢脈外而成瘀，阻滯氣血運行，不通則痛，故見疼痛，?治以補益肝脾，活血化瘀。