當(dāng)前位置:首頁(yè) > 名老中醫(yī)工作室 > 李樂愚 > 名醫(yī)研究 > 典型醫(yī)案
【基本資料】
吳某,男,53歲
患者因“咯血10余天,加重伴左胸痛呼吸困難1天”于2023年11月16日入我院。11月16日咳血加重,每次量10-20ml,左胸脅部脹悶痛、呼吸困難明顯加重。
初診:2023年11月20日
患者已先后行兩次介入封堵止血,查房見:仍咯血不止,今日咯血4次,每次咯一、兩口,色暗紅,今晨咯出一小碗暗紅色血液,伴見胸脅悶痛、緊箍感,連及后背部,時(shí)有干咳,無痰,大便4日未解,今日不得以用開塞露排出,自覺疲乏,體溫升高,今日體溫37.9°,無惡寒發(fā)熱,口中和。復(fù)查CT原血腫大小未見變化,但血腫周圍滲出增多,范圍擴(kuò)大,血色素有所下降,昨日9.4,今日9.1。
面色少華,舌淡紅,苔薄白,脈細(xì)弱。
【辨證論治】
中醫(yī)診斷:咯血(肺絡(luò)受損,淤血停胸,氣血虧虛)
治法:活血散瘀,益氣止血
處方:血府逐瘀湯加減
桃仁10 ??紅花10 ??當(dāng)歸10 ??生地20
川芎10 ??赤芍15 ??牛膝15 ??桔梗10
枳殼15 ??黃芪30 ??田七10 ??白茅根30
生大黃10 ?????三劑
配合云南白藥0.5g ?Tid 沖服
二診:2023年11月23日
服藥后精神狀態(tài)明顯改善,胸背部悶脹痛已明顯緩解,咯血量明顯減少,咯出少量陳舊性暗紅血液,發(fā)熱已退,唯覺乏力,近兩日少許咳嗽,咯少量白痰,大便溏爛,每日1次,血色素已回升至11,昨日停肝素,開始華法令橋接。
舌淡,苔薄白,脈細(xì)弱。
處方:上方減白茅根,生大黃改制大黃,加生曬參15,仙鶴草20,瓜蔞皮15,3劑。
三診2023年11月27日
已轉(zhuǎn)出ICU三天,精神好,已下床活動(dòng),可自行散步20分鐘左右,咯少量黑褐色陳舊血痰,大便通暢,余無特殊不適。舌脈同前。
上方去人參、制大黃,瓜蔞皮加為20,四劑
患者于一周后12月3日順利痊愈出院。
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【按語】
患者半年前因胸主動(dòng)瘤行主動(dòng)脈弓及主動(dòng)脈瓣更換手術(shù),術(shù)后華法令維持抗凝治療,一周前感冒后咳嗽,凝血功能減退致咯血不止,胸部CT檢查見:考慮支氣管動(dòng)脈破裂出血,入院后先后兩次行介入封堵,仍見滲血不止。治療方面非常矛盾:主動(dòng)脈瓣更換后需持續(xù)抗凝避免血栓形成(住院期間持續(xù)使用肝素抗凝);出血不止逾一周,血色素持續(xù)緩慢下降,需控制好凝血功能以盡快止血,否則,外科建議只能行肺葉切除以止血,但是凝血功能不好的情況下手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極高。
中醫(yī)辨證:患者半年前行心肺大手術(shù),肺絡(luò)受傷,又長(zhǎng)期服抗凝藥耗氣動(dòng)血,本次因外感誘發(fā),氣機(jī)不利,傷及肺絡(luò)致咳嗽、咯血不止,離經(jīng)之瘀血停于胸中,氣機(jī)阻滯,故反復(fù)咯吐暗紅色血液,胸脅悶痛連及背部;瘀久化熱,腑氣不通,而見發(fā)熱、便秘;面色無華,舌淡紅,脈細(xì)弱為氣隨血脫,正氣已傷?;颊叻谓j(luò)受傷,耗氣動(dòng)血為本;外感誘發(fā),氣機(jī)不利,淤血停于胸中為標(biāo);出血在前為因,瘀血在后為果,但瘀血留而不去,又可轉(zhuǎn)化為瘀血為因,出血為果。因此,出血與瘀血是一個(gè)互為因果的轉(zhuǎn)化關(guān)系,治當(dāng)止血與活血并用,方可相得益彰。清·唐容川的《血證論》是論述血證的專書,提出治療血證的四大原則,即“止血、消瘀、寧血、補(bǔ)虛”。但問題是:止血易留瘀,活血易動(dòng)血,止血與活血應(yīng)如何掌握其主次尺度?益氣扶正為主還是祛邪致標(biāo)為要?
患者雖咯血不止但屬少量不斷滲血,出血尚不急迫;雖出血,氣血已虧但正氣尚未衰;血色暗紅,胸脅悶痛,胸中血腫,大便秘結(jié),發(fā)熱均提示淤血停留,氣機(jī)不利,標(biāo)證突出?;钛m有出血之憂,止血更有留瘀之弊,思慮再三,決定治當(dāng)急則治標(biāo),雖出血不止仍以活血祛瘀為先,兼益氣清熱涼血以止血,膽識(shí)源于辨證的準(zhǔn)確,對(duì)大勢(shì)—“人”的判斷。
選方為血府逐瘀湯加減,其方出自王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》,用以治“胸中血府血瘀”所致諸證,其所治之癥目繁多,共計(jì)19條,但無一條治療出血性疾病。該方由桃紅四物湯合四逆散加桔梗、牛膝而成。方中桃紅四物湯活血化瘀而養(yǎng)血,四逆散行氣舒肝,牛膝通利血脈,引血下行,桔梗開肺氣,載藥上行,枳殼降氣而寬胸,一升一降,氣行則血行,但氣藥過多易動(dòng)血,故減去方中疏散之柴胡,加黃芪補(bǔ)氣升陽(yáng)扶正氣,氣足則助血固攝,氣足則助血行;三七化瘀止血,具有止血不留瘀的特點(diǎn),《本草綱目》謂其“止血、散血、定痛”;白茅根味甘性寒,清泄肺胃蘊(yùn)熱而涼血止血;方中點(diǎn)睛在于生大黃,味苦性寒,功擅推陳致新,活血祛瘀,泄熱通腑?!侗窘?jīng)》謂其“下淤血,血閉寒熱,破癥瘕積聚,留飲宿食,蕩滌腸胃,推陳致新,…”用于此患者,散淤血、通腑氣、解郁熱,殊有“斬關(guān)奪門之力”《藥品化義》,不愧為“將軍”;配合云南白藥沖服,諸藥合用,祛瘀為主,氣血同治,升降并用,寓補(bǔ)于通,止血不留瘀,活血不動(dòng)血。血活氣行,瘀化熱解,諸證自解。
二診時(shí)精神狀態(tài)明顯改善,發(fā)熱退,胸背部悶脹痛明顯緩解,咯血量明顯減少,血色素回升,出血?jiǎng)蓊^已止,治療效果顯著。唯覺乏力,咳少量白痰,予停清熱涼血之白茅根,加人參大補(bǔ)元?dú)?,仙鶴草固攝止血,瓜蔞皮理氣化痰止咳,生大黃改為制大黃,減緩瀉下之力,仍取其推陳致新之功。三診精神體力狀況良好,唯咯少量黑褐色陳舊血痰,在原方基礎(chǔ)上適當(dāng)加減收工。
【總結(jié)】
“止血、消瘀、寧血、補(bǔ)虛” 是治療血證的四大原則。唐氏指出:“止血為第一要法”,“所謂止血者,即謂此未經(jīng)溢出,仍可復(fù)還之血,止之使不溢出,則存得一分血,便保得一分命”?!跋鰹榈诙ā保把戎购?,其經(jīng)脈中已動(dòng)之血,有不能復(fù)還故道者……既有瘀血踞住,則新血不能安行無恙……故以祛瘀為治血要法”,又云:“凡治血者,必先以祛瘀為要”。指出:“止血、消瘀之后,又恐血再潮動(dòng),則須用藥安之,故以寧血為第三法?!斑€提出:“邪之所湊,其氣必虛;去血既多,陰無不虛者矣,陰者陽(yáng)之守,陰虛則陽(yáng)無所附,久且陽(yáng)隨而亡,故又以補(bǔ)虛為收功之法”。
這些理論至今仍指導(dǎo)著中醫(yī)的臨床實(shí)踐,但在實(shí)際運(yùn)用中,臨床醫(yī)生往往面臨著既要又要的困惑,道理都懂,但主次輕重,先后緩急如何把握?特別是這個(gè)病例,重在止血不會(huì)被質(zhì)疑,重在活血?jiǎng)t會(huì)冒很大的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn),如辨證不準(zhǔn),用藥不當(dāng),可能耗血?jiǎng)友?,造成不可挽回的后果?/span>
整個(gè)思辨過程注重整體觀,緊抓得病的“人”,把握其尚存的時(shí)機(jī),“急則治其標(biāo)”,但不忘“治病必求于本”,標(biāo)本兼治,大刀闊斧以標(biāo)為先,緊扣病機(jī),用藥絲絲入扣,方能“逆流挽舟“,救急于危難。