醫(yī)案二：治療寒熱錯雜之頑固口瘡案一例
發(fā)布人：
更新時間：2024-03-29
【基本資料】
患者姓名：胡某???
性別：男????
年齡：44歲
【辨證論治】
一診：2021-02-08
患者因反復(fù)口腔潰瘍伴睡眠清淺5年余來診?；颊咴V5年來飽受“上火”折磨，表現(xiàn)為反復(fù)的口腔潰瘍，牙齦出血，口干，口唇見皮疹，睡眠清淺，易醒。大便溏，不成形，時有便秘。平素冬季雙下肢冰冷，透骨感，夏季怕熱，易汗出。
一診舌脈見：舌淡紅胖邊齒印苔白，脈沉細(xì)。
中醫(yī)診斷：口瘡???
證型：厥陰病-寒熱錯雜?
治法：調(diào)理陰陽、平調(diào)寒熱
患者寒熱錯雜，上熱下寒，故予寒熱剛?cè)嵬弥疄趺吠杓訙p，立方如下：
烏?梅15g???黑順片10g（先煎）桂?枝10g???細(xì)?辛5g
干?姜5g????花?椒5g?????黃?連5g?????黃?柏5g
當(dāng)歸10g?????黨?參20g????天花粉15g???夏枯草20g
炒酸棗仁20g（搗碎）??炙甘草5g
二診：2021-02-22
患者訴精神好，睡眠改善，口瘡改善，偶有牙齦出血，足冷，補(bǔ)訴平素脫發(fā)、頭皮出油多，舌象大致同前，脈弦細(xì)尺弱。結(jié)合脈象考慮患者兼腎陽虧虛，前方基礎(chǔ)上去夏枯草，加紫石英甘溫助腎陽；兼顧脫發(fā)、頭皮油多，加茯苓利水祛濕。
烏?梅15g??黑順片10g（先煎）??桂?枝10g???細(xì)?辛5g
干?姜5g???花?椒5g???????黃?連5g?????黃?柏5g
當(dāng)?歸10g??黨?參20g??????天花粉15g????紫石英20g
炒酸棗仁20g（搗碎）??????茯?苓15g??????炙甘草5g
三診：2021-03-8
患者訴口瘡未發(fā)，睡眠改善，可眠5-6小時，余癥改善，基本守前方。
烏?梅15g???黑順片10g（先煎）??桂?枝10g???細(xì)?辛5g
干?姜5g????花?椒5g????黃?連5g????黃?柏5g
當(dāng)?歸10g???黨?參20g???天花粉15g???紫石英20g
炒酸棗仁20g（搗碎）??茯?苓15g??????炙甘草5g
四診：2021-03-29
患者訴雙下肢冷緩解，睡眠偶反復(fù)，睡眠欠佳則易生口腔潰瘍?？紤]患者睡眠和口瘡反復(fù)，改桂枝為肉桂，取引火下行之意，與黃連相配，寓有交泰丸之意，達(dá)上下通濟(jì)，加合歡皮養(yǎng)心安神，夏枯草清瀉郁火。
烏?梅15g???黑順片10g（先煎）??肉?桂5g???細(xì)?辛5g
干?姜5g?????花?椒5g????黃?連5g??????黃柏5g
當(dāng)?歸10g????黨?參20g???天花粉15g????紫石英20g
炒酸棗仁20g（搗碎）??夏枯草20g??合歡皮15g?炙甘草5g
五診：2021-04-26
?患者訴口瘡未再發(fā)，明顯改善，睡眠改善。考慮患者諸癥改善，陰陽和調(diào)，氣機(jī)相順接，予減烏梅、花粉、細(xì)辛、干姜、花椒等酸收辛散之品，加五味子、熟地黃補(bǔ)腎滋陰。
黑順片10g（先煎）??肉?桂5g???黃?連5g??????黃?柏5g
當(dāng)?歸10g??????黨?參20g???紫石英20g????夏枯草20g
炒酸棗仁20g（搗碎）??合歡皮15g??熟地黃40g??五味子10g??炙甘草5g?????????
六診：2021-06-21
?患者訴口瘡未再發(fā)，服藥期間睡眠好轉(zhuǎn)，停藥后則夜間睡眠清淺。考慮患者癥狀已明顯改善，適當(dāng)在前方基礎(chǔ)上增加首烏藤養(yǎng)血安神。
黑順片10g（先煎）肉?桂5g???黃?連5g???黃?柏5g
當(dāng)?歸10g?????黨?參20g??紫石英20g?夏枯草20g
炒酸棗仁20g（搗碎）??合歡皮15g??熟地黃40g??五味子10g
首烏藤20g????????炙甘草5g
服藥后，患者至今口瘡未再發(fā)。
【按語】
烏梅丸首見于《傷寒論·辨厥陰病脈證并治第十二》，“厥陰之為病”，何為厥陰？《素問·陰陽離合論》，“厥陰主闔”。從開、闔、樞理論來看，太陽、太陰為開，陽明、厥陰為闔，少陽、少陰為樞。三陽為陽氣生發(fā)的過程，三陰為陽氣收藏的過程。陽氣上升到極點(diǎn)為陽明，同理陽氣潛藏的極點(diǎn)為厥陰，若厥陰主闔功能失調(diào)，則陽氣無法潛藏，陰陽之氣不相順接，就會表現(xiàn)出寒熱錯雜的病證。
結(jié)合本案中，患者主要癥狀為口瘡、口干、口唇皮疹、睡眠清淺易醒、便溏、下肢冰冷。而足厥陰肝經(jīng)的循行：“......循喉嚨之后......從目系下頰里，環(huán)唇內(nèi)”?；颊呖诏彙⒖诖狡ふ顚儆诟谓?jīng)循行不利表現(xiàn)?；颊叩目诟砂Y狀亦體現(xiàn)了厥陰病主證提綱的“消渴”?；颊咚咔鍦\易醒，該時間段屬于厥陰經(jīng)主時?；颊邥r有牙齦出血，責(zé)之肝陽上擾動血。下部還有寒，脈沉細(xì)，總病機(jī)屬寒熱錯雜，陰陽失衡。
烏梅丸為厥陰病的主方，方證為寒熱錯雜證，方中烏梅為君藥，味酸性平，收斂浮熱，臣藥當(dāng)歸補(bǔ)血養(yǎng)陰，配合烏梅一起養(yǎng)肝陰、補(bǔ)肝體；黃連、黃柏清上擾之相火；佐以附子、細(xì)辛、蜀椒、干姜、桂枝溫肝腎之陽；人參益肝脾之氣；烏梅丸的組方原則體現(xiàn)了《金匱要略》中：“補(bǔ)用酸,助用焦苦,益用甘味之藥調(diào)之”的理論。此方寒溫并用，助厥陰主闔功能恢復(fù)，陰陽和調(diào)，疾病乃治。
寒熱并用的比較：烏梅丸與半夏瀉心湯，兩者均為寒熱并用之方，但瀉心湯重在辛開苦降，病機(jī)為中焦樞紐升降失司，中焦寒熱錯雜，主癥為心下痞，方中辛開主藥為半夏，苦降主藥為黃連黃芩，調(diào)節(jié)中焦樞紐；而烏梅丸并沒有心下痞，病機(jī)為上熱中虛下寒，重在酸收辛散，旨在調(diào)節(jié)陰陽之間的不平衡。
加減藥物的巧妙：李樂愚教授在整個診療過程中，在烏梅丸的大方原則上，有炒酸棗仁、夏枯草、熟地黃、茯苓等藥物加減，在臨床上亦常用到這些藥。
炒棗仁性味甘、酸、平，具有養(yǎng)肝、寧心、安神的功效。臨床上對于虛煩不眠，心悸怔仲，常用此藥，療效甚佳。夏枯草味辛、苦、性寒，歸肝膽經(jīng)，具有清肝瀉火，明目，散結(jié)消腫。《本草綱目》提及：“夏枯草為夏至后及枯，蓋稟純陽之氣，得陰氣則枯?！逼涠耐?，春天是生長旺季，氣純陽，帶辛散之性，疏泄肝氣，引陽入陰，陰陽相順接，李樂愚教授臨床上善用其治療肝氣郁結(jié)引起的痤瘡、失眠、癭病等。
茯苓性味甘、淡、平，在本案中用來治療患者脫發(fā)、頭皮油多，出自岳美中老先生的一味茯苓飲，《內(nèi)經(jīng)》亦提到：“濁陰出下竅”，水濕上泛引起的脫發(fā)、頭油、臉油，可予茯苓利水祛濕。
熟地黃味甘、微苦，味厚氣薄，陰中有陽，明代張景岳為善用熟地黃第一人，他認(rèn)為“熟地黃味甘微苦，沉也......專補(bǔ)腎中元?dú)?，兼療藏血之?jīng)”。清代陳士鐸也是善用熟地黃的醫(yī)家，他指出“真陰之氣非此不生，虛火之焰非此不降”。其代表方陰火湯亦以熟地黃為君藥。該患者雖表現(xiàn)為口瘡、牙齦出血，但平素有下肢冰冷，結(jié)合其尺脈弱，此為腎陽虛弱，虛火上炎，故重用熟地黃配合附子、肉桂，寓意陰中求陽。李樂愚教授臨床上善用其治療口瘡、口干、牙齦腫痛等虛火上炎之癥。
