【基本資料】
孟某，女，76歲
患者因“血糖升高，甲狀腺功能減退20余年，加重伴疲勞、面部浮腫2月”就診。平素勞累后浮腫即加重，眠差，夜間口干明顯，夜尿1次，易疲倦，易胸悶氣短，無(wú)汗，小便稍淋漓不盡，色黃，大便正常。
檢驗(yàn)檢查：自測(cè)空腹血糖5.8mmol/L，餐后血糖10-13mmol/。
既往史：患者有2型糖尿病、原發(fā)性甲狀腺功能減退癥20余年，具體用藥不詳。
西醫(yī)診斷：
1.2型糖尿病
2.原發(fā)性甲狀腺功能減退癥
初診：2023年4月26日
患者已有糖尿病、甲狀腺功能減退20余年，2月前加重伴疲勞，久坐后面部浮腫，自述勞累后浮腫即加重，眠差，夜間口干明顯，夜尿1次，平素易疲倦，易胸悶氣短，無(wú)汗，小便稍淋漓不盡，色黃，大便正常。自測(cè)空腹血糖5.8mmol/L，餐后血糖10-13mmol/L。
舌暗紅苔白膩，脈沉細(xì)。


【辨證論治】
中醫(yī)診斷：水腫?（脾腎氣虛水停證）
治法：益氣溫陽(yáng)，健脾利水
處方：防己黃芪湯加減
防己10????黃芪30??????????白術(shù)10????茯苓20?
澤瀉20????黑順片10?(先煎)?桂枝10????蜜麻黃10
燀苦杏仁10?益母草20???????5劑
二診：2023年5月6日
服藥后自測(cè)午餐后11+mmol/L，晚餐后10.9mmol/L，狀態(tài)佳，浮腫情況改善，夜尿1次，口干，舌脈同前。
處方：上方減麻黃、苦杏仁，加天花粉20，仙鶴草20，玉米須20，丹參20，首烏藤20??5劑。
三診2023年5月13日
服藥后精神可，浮腫改善明顯，疲倦較前好轉(zhuǎn)，自覺一身輕松，小便較前順暢，餐后血糖11mmol/L以下，囑適量運(yùn)動(dòng)。舌脈同前。
上方澤瀉減為15，丹參減為15，附子加為15，8劑

【按語(yǔ)】
患者已有2型糖尿病、甲狀腺功能減退癥20余年，2月前加重伴疲勞，面部浮腫，勞累后浮腫即加重，眠差，平素易疲倦，易胸悶氣短，無(wú)汗，小便稍淋漓不盡，色黃，大便正常。餐后血糖10-13mmol/L,控制不佳。此為糖尿病后期，氣虛夾濕，面部腫脹，身體重著，小便不利，水停肌表，急需益氣溫陽(yáng)，健脾利水。
中醫(yī)辨證：
水腫病與肺脾腎三臟密切相關(guān)，《景岳全書》云：“蓋水為至陰，故其本在腎；水化于氣，故其標(biāo)在肺；水唯畏土，故其制在脾?！狈问ㄕ{(diào)、脾失健運(yùn)、腎失氣化，津液輸布失常發(fā)為水腫?！督饏T要略》中指出水腫的治療原則—“諸有水者，腰以下腫當(dāng)利小便，腰以上腫當(dāng)發(fā)汗乃愈?！薄督饏T要略·水氣病篇》第20條：“風(fēng)水，脈浮，身重，汗出惡風(fēng)者，防己黃芪湯主之。”第22條：“皮水為病，四肢腫，水氣在皮膚中，四肢聶聶動(dòng)者，防己黃芪湯主之?！?br> 患者以疲倦，久坐后面部浮腫2月為主訴前來(lái)就診，病屬中醫(yī)“水腫”范疇。本案病機(jī)為中焦虛寒為本，水飲不化為標(biāo)?；颊呱砭敕αμ崾舅伢w氣虛。氣虛則津停，陽(yáng)虛則水濕難化、輸布失常。陰液不足，虛火內(nèi)擾，則眠差。水為陰邪、易襲陰位則浮腫；水飲留而不去，膀胱氣化失司則小便淋漓不盡。舌暗紅，苔白膩，提示氣虛水飲之象。選方為防己黃芪湯加減，其方出自《金匱要略》，治療水腫有奇效。
方中防己利水消腫，導(dǎo)水飲之邪從小便而去；黃芪益氣固表、行水消腫；白術(shù)、甘草、生姜、大棗健脾益氣，以祛生水濕之源。患者浮腫，身體困重，故加附子、桂枝、茯苓增加溫通作用。二診時(shí)精神狀態(tài)明顯改善，浮腫改善，予停麻黃、杏仁，加仙鶴草固攝益氣，天花粉理氣化痰，丹參溫通經(jīng)脈，首烏藤祛風(fēng)通絡(luò)，養(yǎng)血安神，玉米須加強(qiáng)通利之功。三診精神體力狀況良好，浮腫改善明顯，疲倦較前好轉(zhuǎn)，自覺一身輕松，小便較前順暢，囑適量運(yùn)動(dòng)促進(jìn)機(jī)體代謝，在原方基礎(chǔ)上適當(dāng)加減收工。

【總結(jié)】
本方為治療風(fēng)濕、風(fēng)水屬表虛證之常用方。以汗出惡風(fēng)，小便不利，苔白脈浮為辨證要點(diǎn)。原著曾載：“腹痛加芍藥。”服本?方后，患者可能出現(xiàn)“如蟲行皮中”“從腰下如冰”之感，此乃衛(wèi)陽(yáng)振奮，?風(fēng)濕欲解，濕邪下行之兆。“以被繞腰”，意在保暖以助汗出。常用于中老年女性以下肢關(guān)節(jié)腫痛為表現(xiàn)的骨關(guān)節(jié)病，以多汗、浮腫為表現(xiàn)的代謝病、循環(huán)系統(tǒng)疾病可以用本方。沒有浮腫者通常無(wú)效。