肩痹經(jīng)驗總結(jié)

肩痹的病因病機

肩痹又稱漏肩風、肩凝癥，由于風、寒、濕、熱等邪氣閉阻經(jīng)絡(luò)，影響氣血運行，導致肩關(guān)節(jié)周圍處發(fā)生疼痛、重著、酸楚、關(guān)節(jié)屈伸不利等癥候的一種疾病?，F(xiàn)代醫(yī)學稱為肩關(guān)節(jié)周圍炎，好發(fā)于50歲左右的人群，故又稱“五十肩”或“凍結(jié)肩”。

肩痹中醫(yī)辨證病因不外乎內(nèi)因和外因，人過中年陽氣虛弱，正氣漸損，肝腎不足，氣血虛弱，營衛(wèi)失調(diào)，以致筋脈肌肉失去濡養(yǎng)，遇有風濕寒邪外侵，易使氣血凝滯，陽氣不布，脈絡(luò)不通故發(fā)肩痹。《內(nèi)經(jīng)》：“七七腎氣衰”，概括了肩痹的內(nèi)因，即人至50歲左右，肝腎精氣開始衰退，或勞逸過度，或病后體弱，致氣血不足，筋脈得不到充分滋養(yǎng)，日久筋脈拘急，營衛(wèi)失調(diào)?！吨胁亟?jīng)·五痹》曰：“腎氣內(nèi)消……精氣日衰，則邪氣妄入”。宋·王懷隱《太平圣惠方》曰：“夫勞倦之人，表里多虛，血氣衰弱，腠理疏泄，風邪易侵……隨其所惑，而眾痹生焉”。

肩痹主要源于素體虛弱，久病后耗傷肝腎，損傷精血，導致正氣不足，復感風、寒、濕邪而致。外因主要為邪氣的侵襲?！端貑?/span>·痹論》記載：“痹在于骨則重；在于脈則凝而不流；在于筋則屈不伸；在于肉則不仁；在于皮則寒?！逼剿伢w虛，正氣不足，衛(wèi)外不固，腠理空虛，易為風、寒、濕之邪乘虛侵襲，風、寒、濕三邪合而為痹，閉阻筋脈、氣血、肌肉、骨節(jié)而致營衛(wèi)行澀，經(jīng)絡(luò)不通，癥見肢體酸楚、疼痛、活動不利或麻木，舌淡（或淡胖）、苔白膩，脈弦緊（或滑）等。緣居住潮濕，中風冒雨，睡臥露肩等致外邪內(nèi)侵，寒濕留滯于筋脈，血受寒則凝，脈絡(luò)拘急則痛；寒濕之邪侵淫于筋肉關(guān)節(jié)，以致關(guān)節(jié)屈伸不利。如張子和《儒門事親》曰：“此疾之作，多在四時陰雨之時，及三月九月，太陰寒水用事之月，故草枯水寒如甚，或瀕水之地，勞力之人，辛苦失度，觸冒風雨，寢處潮濕、痹從外入?！?/span>

總之，高教授認為，正氣虧損為內(nèi)因，風、寒、濕三邪侵襲機體為外因，閉阻肩部筋脈、氣血、肌肉、骨節(jié)，同時根據(jù)患者稟賦素質(zhì)不同，可有寒化、熱化之分，日久不愈，病程纏綿，常形成痰瘀互結(jié)，引發(fā)肢體酸楚、疼痛、活動不利或麻木，發(fā)為肩痹。

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辨證治療

臨床上，高教授秉承中醫(yī)辨證論治理念，認為肩痹需首辨內(nèi)因、外因，再辨別虛實。肩痹以風、寒、濕、熱、痰、瘀痹阻經(jīng)絡(luò)氣血為基本病機，治療以祛邪通絡(luò)為基本原則。

2.1 風寒濕型?

主要表現(xiàn)為肩部竄痛，遇風寒痛增，得溫痛緩，畏風惡寒，或肩部有沉重感。舌質(zhì)淡、苔薄白或膩，脈弦滑或弦緊。《素問·五臟生成》云：“臥而風吹之，血凝于膚者為痹”。

高教授認為緣邪氣太盛或平素體虛，陽氣不足，衛(wèi)外不固，腠理空虛易為外邪乘虛侵襲，閉阻筋脈、肌肉、骨節(jié)而致營衛(wèi)行澀，經(jīng)絡(luò)不通，發(fā)生疼痛、酸楚、麻木、肢體活動不靈。病性屬實，主要治以祛風通絡(luò)，散寒除濕，方用蠲痹湯。方中羌活、獨活、桂枝、秦艽、海風藤、桑枝等祛風散寒，化濕通絡(luò)；配以當歸、川芎、木香、乳香活血理氣，并能止痛；甘草調(diào)和諸藥。諸藥共奏祛風散寒、通絡(luò)止痛之功。其中，風氣勝，更加秦艽、防風；寒氣勝者，加細辛、川烏、附子；濕氣勝者，加獨活、蒼術(shù)、薏苡仁、防己、萆薢；痛甚加乳香、沒藥；痛在上者，去獨活，加荊芥；痛在下者加牛膝；間有濕熱者，此寒久變熱也，去桂心，加黃柏。

《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》所謂“夫尊榮人骨弱肌膚盛，重因疲勞汗出，臥不時動搖，加被微風，遂得之。”夙寒之邪襲留肌膚，經(jīng)絡(luò)氣血為之凝澀不通，發(fā)為肩痹。疼痛較輕而兼有麻木感，可用黃芪桂枝五物湯加當歸、姜黃、桑枝等。

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2.2 瘀滯型?

主要表現(xiàn)為肩部腫脹，疼痛拒按，以夜間為甚。舌質(zhì)暗或有瘀斑，舌苔白或薄黃，脈弦或細澀。高教授認為此類患者可有明確的外傷史，及其他跌撲損傷導致局部出血或因氣滯而血行不暢等致使瘀血積聚，使氣血運行受阻，不通則痛，故有刺痛、固定、拒按等特點，舌質(zhì)暗或有瘀斑，舌苔白或薄黃，脈弦或細澀為瘀滯之象。病性屬實，治以疏筋通絡(luò)，行氣活血。方藥擬活絡(luò)效靈丹與桃紅四物湯加減，方中用當歸、丹參、桃仁、紅花、川芎活血祛瘀止痛，熟地黃配當歸以養(yǎng)血；白芍緩急止痛，乳香、沒藥活血行氣止痛；用桂枝、桑枝、雞血藤祛風通絡(luò)。諸藥共奏活血祛瘀、通絡(luò)止痛之效。

高教授認為此類型肩痹具有明確外傷史，起病突然，局部可有腫脹、壓痛，主要影響上肢功能活動，治療方藥可用桃紅四物湯加延胡索、姜黃、乳香、沒藥、土鱉蟲等，其中延胡索可治一身上下諸痛，可配伍加減應用。

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2.3 氣血虛弱型?

主要表現(xiàn)為肩部酸痛，勞累后疼痛加重，伴頭暈目眩，氣短懶言，心悸失眠，四肢乏力。舌質(zhì)淡或暗，苔少或白，脈細弱或沉或沉弦。劉渡舟在《金匱要略詮解·血痹虛勞病脈證并治》中曰：“凡尊榮之人，則養(yǎng)尊處優(yōu)，好逸惡勞，多食肥甘，而肌肉豐盛，不事勞動則筋骨脆弱，以致肝腎虛弱……陽氣虛，血行不暢，重因疲勞則汗出，體氣愈疲，此時加被微風，遂得而干之，則風與血相搏，陽氣痹阻，血行不暢?！?/span>

高教授認為，單純的氣血虛弱型肩痹很少見，均是素體體虛或久病耗傷氣血，復感外邪，外邪內(nèi)虛相引，日久痰瘀互結(jié)，更易消耗氣血，使機體更需。故血虛無以榮面，可見面色蒼白，氣虛則氣短懶言，血虛心神無以為養(yǎng)，故出現(xiàn)心悸、氣短、失眠等癥狀，舌質(zhì)淡或暗，苔少或白，脈細弱或沉或沉弦為氣血虧虛之虛實夾雜象。治以益氣補血，疏通經(jīng)絡(luò)，方擬秦桂四物湯加減，方以當歸、川芎、白芍、生地黃養(yǎng)血柔筋，以秦艽祛風散寒，以桂枝、黃芪益氣溫經(jīng)，通絡(luò)散寒，共奏益氣補血、疏通經(jīng)絡(luò)之效。

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驗案舉隅

病案1

谷某，女，57歲，2016年11月20日初診。左肩關(guān)節(jié)疼痛，活動受限半年余，加重1周?；颊甙肽昵耙蚴軟龀霈F(xiàn)左肩關(guān)節(jié)疼痛，伴活動受限。曾到當?shù)蒯t(yī)院就診，查X線片示：左肩關(guān)節(jié)骨質(zhì)未見明顯異常。予藥物止痛、膏藥外敷等對癥處理。經(jīng)治療后，患者癥狀反復，疼痛呈進行性加重，遂至中山市中醫(yī)院門診就診。癥見：左肩關(guān)節(jié)疼痛，活動受限，遇寒濕加重，伴頭暈目眩，氣短懶言，心悸失眠，四肢乏力，無發(fā)熱惡寒、盜汗自汗等不適，納一般，眠差，二便調(diào)。舌質(zhì)淡、苔薄白，脈沉弦。查：左肩關(guān)節(jié)稍腫脹，喙突處壓痛陽性，左肩各方向活動均受限，以上舉外展及背伸活動受限為主。診斷為肩痹，證屬寒濕阻滯，氣血虛弱。治以祛風通絡(luò)，散寒除濕，益氣養(yǎng)血，方用獨活寄生湯加減，處方：獨活、伸筋草各20 g，桑寄生、當歸、雞血藤、延胡索、桂枝、木瓜、黃芪、細辛各15 g，白芍、牛膝各10 g，甘草5 g。7劑，每天1劑，加水800 mL，煎至200 mL，溫服。

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2016年11月27日復診：左肩關(guān)節(jié)疼痛明顯緩解，活動稍受限，寒冷天氣加重依然明顯，稍乏力，無頭暈目眩、氣短懶言、心悸失眠等不適，納可，眠一般，二便調(diào)。舌質(zhì)淡紅、苔少，脈沉弦。查：左肩關(guān)節(jié)無腫脹，喙突處壓痛弱陽性，左肩各方向活動稍受限。高教授予調(diào)整方藥，擬加味四物湯加減以養(yǎng)血活血，溫經(jīng)散寒。處方：熟地黃20 g，當歸、白芍、川芎、桂枝、生姜各15 g，延胡索10 g，甘草5 g。7劑，每天1劑，加水800 mL，煎至200 mL，溫服。

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患者復診，疼痛、乏力癥狀及受寒加重等明顯改善。繼續(xù)服用1周，患者肩部無不適。

小結(jié)：高教授四診合參，重視舌脈，認為舌質(zhì) 應臟，苔應腑，脈應氣血。治療時重視三因制 宜，年老者多臟腑氣虛，遣方時兼顧脾胃；對年 輕力壯者主張少施方藥，囑其自主運動而非依賴 藥石之效調(diào)動氣血。 高教授認為，久病可成瘀，年老患者多見先天 不足、氣血虧虛，氣不足則無以動血，血虧虛則 無以化氣，氣血虛少不能動則成無形之瘀，遣方 用藥時重視藤類及蟲類藥物的使用，以通達周身經(jīng)脈。