肩痹經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

肩痹的病因病機(jī)

肩痹又稱漏肩風(fēng)、肩凝癥，由于風(fēng)、寒、濕、熱等邪氣閉阻經(jīng)絡(luò)，影響氣血運(yùn)行，導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)周圍處發(fā)生疼痛、重著、酸楚、關(guān)節(jié)屈伸不利等癥候的一種疾病?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)稱為肩關(guān)節(jié)周圍炎，好發(fā)于50歲左右的人群，故又稱“五十肩”或“凍結(jié)肩”。

肩痹中醫(yī)辨證病因不外乎內(nèi)因和外因，人過中年陽(yáng)氣虛弱，正氣漸損，肝腎不足，氣血虛弱，營(yíng)衛(wèi)失調(diào)，以致筋脈肌肉失去濡養(yǎng)，遇有風(fēng)濕寒邪外侵，易使氣血凝滯，陽(yáng)氣不布，脈絡(luò)不通故發(fā)肩痹?！秲?nèi)經(jīng)》：“七七腎氣衰”，概括了肩痹的內(nèi)因，即人至50歲左右，肝腎精氣開始衰退，或勞逸過度，或病后體弱，致氣血不足，筋脈得不到充分滋養(yǎng)，日久筋脈拘急，營(yíng)衛(wèi)失調(diào)?！吨胁亟?jīng)·五痹》曰：“腎氣內(nèi)消……精氣日衰，則邪氣妄入”。宋·王懷隱《太平圣惠方》曰：“夫勞倦之人，表里多虛，血?dú)馑ト?，腠理疏泄，風(fēng)邪易侵……隨其所惑，而眾痹生焉”。

肩痹主要源于素體虛弱，久病后耗傷肝腎，損傷精血，導(dǎo)致正氣不足，復(fù)感風(fēng)、寒、濕邪而致。外因主要為邪氣的侵襲?！端貑?/span>·痹論》記載：“痹在于骨則重；在于脈則凝而不流；在于筋則屈不伸；在于肉則不仁；在于皮則寒。”平素體虛，正氣不足，衛(wèi)外不固，腠理空虛，易為風(fēng)、寒、濕之邪乘虛侵襲，風(fēng)、寒、濕三邪合而為痹，閉阻筋脈、氣血、肌肉、骨節(jié)而致營(yíng)衛(wèi)行澀，經(jīng)絡(luò)不通，癥見肢體酸楚、疼痛、活動(dòng)不利或麻木，舌淡（或淡胖）、苔白膩，脈弦緊（或滑）等。緣居住潮濕，中風(fēng)冒雨，睡臥露肩等致外邪內(nèi)侵，寒濕留滯于筋脈，血受寒則凝，脈絡(luò)拘急則痛；寒濕之邪侵淫于筋肉關(guān)節(jié)，以致關(guān)節(jié)屈伸不利。如張子和《儒門事親》曰：“此疾之作，多在四時(shí)陰雨之時(shí)，及三月九月，太陰寒水用事之月，故草枯水寒如甚，或?yàn)l水之地，勞力之人，辛苦失度，觸冒風(fēng)雨，寢處潮濕、痹從外入?！?/span>

總之，高教授認(rèn)為，正氣虧損為內(nèi)因，風(fēng)、寒、濕三邪侵襲機(jī)體為外因，閉阻肩部筋脈、氣血、肌肉、骨節(jié)，同時(shí)根據(jù)患者稟賦素質(zhì)不同，可有寒化、熱化之分，日久不愈，病程纏綿，常形成痰瘀互結(jié)，引發(fā)肢體酸楚、疼痛、活動(dòng)不利或麻木，發(fā)為肩痹。

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辨證治療

臨床上，高教授秉承中醫(yī)辨證論治理念，認(rèn)為肩痹需首辨內(nèi)因、外因，再辨別虛實(shí)。肩痹以風(fēng)、寒、濕、熱、痰、瘀痹阻經(jīng)絡(luò)氣血為基本病機(jī)，治療以祛邪通絡(luò)為基本原則。

2.1 風(fēng)寒濕型?

主要表現(xiàn)為肩部竄痛，遇風(fēng)寒痛增，得溫痛緩，畏風(fēng)惡寒，或肩部有沉重感。舌質(zhì)淡、苔薄白或膩，脈弦滑或弦緊?！端貑?/span>·五臟生成》云：“臥而風(fēng)吹之，血凝于膚者為痹”。

高教授認(rèn)為緣邪氣太盛或平素體虛，陽(yáng)氣不足，衛(wèi)外不固，腠理空虛易為外邪乘虛侵襲，閉阻筋脈、肌肉、骨節(jié)而致營(yíng)衛(wèi)行澀，經(jīng)絡(luò)不通，發(fā)生疼痛、酸楚、麻木、肢體活動(dòng)不靈。病性屬實(shí)，主要治以祛風(fēng)通絡(luò)，散寒除濕，方用蠲痹湯。方中羌活、獨(dú)活、桂枝、秦艽、海風(fēng)藤、桑枝等祛風(fēng)散寒，化濕通絡(luò)；配以當(dāng)歸、川芎、木香、乳香活血理氣，并能止痛；甘草調(diào)和諸藥。諸藥共奏祛風(fēng)散寒、通絡(luò)止痛之功。其中，風(fēng)氣勝，更加秦艽、防風(fēng)；寒氣勝者，加細(xì)辛、川烏、附子；濕氣勝者，加獨(dú)活、蒼術(shù)、薏苡仁、防己、萆薢；痛甚加乳香、沒藥；痛在上者，去獨(dú)活，加荊芥；痛在下者加牛膝；間有濕熱者，此寒久變熱也，去桂心，加黃柏。

《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》所謂“夫尊榮人骨弱肌膚盛，重因疲勞汗出，臥不時(shí)動(dòng)搖，加被微風(fēng)，遂得之?！辟砗耙u留肌膚，經(jīng)絡(luò)氣血為之凝澀不通，發(fā)為肩痹。疼痛較輕而兼有麻木感，可用黃芪桂枝五物湯加當(dāng)歸、姜黃、桑枝等。

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2.2 瘀滯型?

主要表現(xiàn)為肩部腫脹，疼痛拒按，以夜間為甚。舌質(zhì)暗或有瘀斑，舌苔白或薄黃，脈弦或細(xì)澀。高教授認(rèn)為此類患者可有明確的外傷史，及其他跌撲損傷導(dǎo)致局部出血或因氣滯而血行不暢等致使瘀血積聚，使氣血運(yùn)行受阻，不通則痛，故有刺痛、固定、拒按等特點(diǎn)，舌質(zhì)暗或有瘀斑，舌苔白或薄黃，脈弦或細(xì)澀為瘀滯之象。病性屬實(shí)，治以疏筋通絡(luò)，行氣活血。方藥擬活絡(luò)效靈丹與桃紅四物湯加減，方中用當(dāng)歸、丹參、桃仁、紅花、川芎活血祛瘀止痛，熟地黃配當(dāng)歸以養(yǎng)血；白芍緩急止痛，乳香、沒藥活血行氣止痛；用桂枝、桑枝、雞血藤祛風(fēng)通絡(luò)。諸藥共奏活血祛瘀、通絡(luò)止痛之效。

高教授認(rèn)為此類型肩痹具有明確外傷史，起病突然，局部可有腫脹、壓痛，主要影響上肢功能活動(dòng)，治療方藥可用桃紅四物湯加延胡索、姜黃、乳香、沒藥、土鱉蟲等，其中延胡索可治一身上下諸痛，可配伍加減應(yīng)用。

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2.3 氣血虛弱型?

主要表現(xiàn)為肩部酸痛，勞累后疼痛加重，伴頭暈?zāi)垦?，氣短懶言，心悸失眠，四肢乏力。舌質(zhì)淡或暗，苔少或白，脈細(xì)弱或沉或沉弦。劉渡舟在《金匱要略詮解·血痹虛勞病脈證并治》中曰：“凡尊榮之人，則養(yǎng)尊處優(yōu)，好逸惡勞，多食肥甘，而肌肉豐盛，不事勞動(dòng)則筋骨脆弱，以致肝腎虛弱……陽(yáng)氣虛，血行不暢，重因疲勞則汗出，體氣愈疲，此時(shí)加被微風(fēng)，遂得而干之，則風(fēng)與血相搏，陽(yáng)氣痹阻，血行不暢?！?/span>

高教授認(rèn)為，單純的氣血虛弱型肩痹很少見，均是素體體虛或久病耗傷氣血，復(fù)感外邪，外邪內(nèi)虛相引，日久痰瘀互結(jié)，更易消耗氣血，使機(jī)體更需。故血虛無以榮面，可見面色蒼白，氣虛則氣短懶言，血虛心神無以為養(yǎng)，故出現(xiàn)心悸、氣短、失眠等癥狀，舌質(zhì)淡或暗，苔少或白，脈細(xì)弱或沉或沉弦為氣血虧虛之虛實(shí)夾雜象。治以益氣補(bǔ)血，疏通經(jīng)絡(luò)，方擬秦桂四物湯加減，方以當(dāng)歸、川芎、白芍、生地黃養(yǎng)血柔筋，以秦艽祛風(fēng)散寒，以桂枝、黃芪益氣溫經(jīng)，通絡(luò)散寒，共奏益氣補(bǔ)血、疏通經(jīng)絡(luò)之效。

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驗(yàn)案舉隅

病案1

谷某，女，57歲，2016年11月20日初診。左肩關(guān)節(jié)疼痛，活動(dòng)受限半年余，加重1周?；颊甙肽昵耙蚴軟龀霈F(xiàn)左肩關(guān)節(jié)疼痛，伴活動(dòng)受限。曾到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，查X線片示：左肩關(guān)節(jié)骨質(zhì)未見明顯異常。予藥物止痛、膏藥外敷等對(duì)癥處理。經(jīng)治療后，患者癥狀反復(fù)，疼痛呈進(jìn)行性加重，遂至中山市中醫(yī)院門診就診。癥見：左肩關(guān)節(jié)疼痛，活動(dòng)受限，遇寒濕加重，伴頭暈?zāi)垦＃瑲舛虘醒?，心悸失眠，四肢乏力，無發(fā)熱惡寒、盜汗自汗等不適，納一般，眠差，二便調(diào)。舌質(zhì)淡、苔薄白，脈沉弦。查：左肩關(guān)節(jié)稍腫脹，喙突處壓痛陽(yáng)性，左肩各方向活動(dòng)均受限，以上舉外展及背伸活動(dòng)受限為主。診斷為肩痹，證屬寒濕阻滯，氣血虛弱。治以祛風(fēng)通絡(luò)，散寒除濕，益氣養(yǎng)血，方用獨(dú)活寄生湯加減，處方：獨(dú)活、伸筋草各20 g，桑寄生、當(dāng)歸、雞血藤、延胡索、桂枝、木瓜、黃芪、細(xì)辛各15 g，白芍、牛膝各10 g，甘草5 g。7劑，每天1劑，加水800 mL，煎至200 mL，溫服。

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2016年11月27日復(fù)診：左肩關(guān)節(jié)疼痛明顯緩解，活動(dòng)稍受限，寒冷天氣加重依然明顯，稍乏力，無頭暈?zāi)垦?、氣短懶言、心悸失眠等不適，納可，眠一般，二便調(diào)。舌質(zhì)淡紅、苔少，脈沉弦。查：左肩關(guān)節(jié)無腫脹，喙突處壓痛弱陽(yáng)性，左肩各方向活動(dòng)稍受限。高教授予調(diào)整方藥，擬加味四物湯加減以養(yǎng)血活血，溫經(jīng)散寒。處方：熟地黃20 g，當(dāng)歸、白芍、川芎、桂枝、生姜各15 g，延胡索10 g，甘草5 g。7劑，每天1劑，加水800 mL，煎至200 mL，溫服。

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患者復(fù)診，疼痛、乏力癥狀及受寒加重等明顯改善。繼續(xù)服用1周，患者肩部無不適。

小結(jié)：高教授四診合參，重視舌脈，認(rèn)為舌質(zhì) 應(yīng)臟，苔應(yīng)腑，脈應(yīng)氣血。治療時(shí)重視三因制 宜，年老者多臟腑氣虛，遣方時(shí)兼顧脾胃；對(duì)年 輕力壯者主張少施方藥，囑其自主運(yùn)動(dòng)而非依賴 藥石之效調(diào)動(dòng)氣血。 高教授認(rèn)為，久病可成瘀，年老患者多見先天 不足、氣血虧虛，氣不足則無以動(dòng)血，血虧虛則 無以化氣，氣血虛少不能動(dòng)則成無形之瘀，遣方 用藥時(shí)重視藤類及蟲類藥物的使用，以通達(dá)周身經(jīng)脈。