膝痹的經(jīng)驗總結(jié)

膝痹的病因病機(jī)

膝痹又稱膝骨關(guān)節(jié)炎，是好發(fā)于中老年人的一種慢性退行性骨關(guān)節(jié)疾病，主要病理改變是關(guān)節(jié)軟骨退變或繼發(fā)性關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生，造成以疼痛、腫脹、僵硬及屈伸不利，甚至致殘為主要癥狀的一組臨床綜合征。該病屬于中醫(yī)“痹證”“痿證”“骨痹”“膝痛”等范疇，臨床多以“膝痹”稱之。近年來，隨著我國人口老齡化的加劇，該病的發(fā)病率逐年上升。

高教授認(rèn)為該病的病因病機(jī)為虛、邪、病理產(chǎn)物三者并存，經(jīng)絡(luò)痹阻，臨證時根據(jù)主次辨證施治。虛———以肝、脾、腎為主《靈樞·經(jīng)脈》曰：“骨為干，脈為營，筋為剛，肉為墻?！编u本貴教授認(rèn)為，骨為關(guān)節(jié)的主干，起到支撐、杠桿作用；筋約束關(guān)節(jié)，輔助關(guān)節(jié)運動；經(jīng)脈運行氣血，營養(yǎng)骨節(jié)；肌肉聯(lián)絡(luò)關(guān)節(jié)，起到動力作用，保護(hù)骨、筋、脈。膝關(guān)節(jié)功能的失常，為筋、骨、脈、肉四者同病。腎主骨，肝主筋，脾胃為后天之本、氣血化生之源，主四肢肌肉。因此，通過補(bǔ)腎以強(qiáng)骨、補(bǔ)肝以舒筋、補(bǔ)益脾胃以助氣血化生及利四肢肌肉是治療的關(guān)鍵。

人至中年以后，肝腎漸虧，腎虛而髓減，髓減而骨弱，肝虛則血不養(yǎng)筋，筋不能維持骨節(jié)之張弛，關(guān)節(jié)失去滑利，筋骨同病，可發(fā)為該病。《素問·太陰陽明論》曰：“脾病……筋骨肌肉皆無氣以生，故不用焉。”脾主運化，若脾失健運，氣血化生乏源，筋骨肌肉失去濡養(yǎng)，影響關(guān)節(jié)的穩(wěn)定保護(hù)作用，亦可致病。邪———以風(fēng)、寒、濕為要本虛標(biāo)實是膝骨關(guān)節(jié)炎主要的特點。在素體虧虛的基礎(chǔ)上，風(fēng)寒濕邪侵襲發(fā)為痹證是歷代醫(yī)家認(rèn)同的觀點。風(fēng)邪為百病之長，引寒濕邪氣從表而入，寒濕之邪屬陰，膝關(guān)節(jié)居于人體下部，同屬陰，同氣相求，易客于膝關(guān)節(jié)及周圍組織。寒性凝滯收引，濕性黏滯重濁，阻滯氣血運行，膝關(guān)節(jié)及其周圍組織失養(yǎng)，易導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)力學(xué)結(jié)構(gòu)失衡，即便正常的活動也會損傷膝關(guān)節(jié)及其軟骨，使關(guān)節(jié)過早發(fā)生退變，發(fā)為該病?！端貑枴け哉摗份d：“所謂痹者，各以其時重感于風(fēng)寒濕者也?！辈⒏鶕?jù)致病邪氣的偏勝分類，曰：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也。其風(fēng)氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹也?！憋L(fēng)寒濕等外邪侵襲肢體，發(fā)為痹證，據(jù)其邪氣的主次分為３種類型，臨床治療也應(yīng)三者兼顧。病理產(chǎn)物———以痰、瘀為重痰瘀既是膝痹過程中形成的病理產(chǎn)物，又是其加重的因素，貫穿該病的整個階段。痰瘀既可外感，亦可內(nèi)生。清·董西園《醫(yī)級·雜病》謂：“痹非三氣，患在痰瘀?！毕ケ灾?，風(fēng)寒濕邪之氣侵襲，氣血皆傷，則瘀血內(nèi)生，痰濕內(nèi)聚，阻滯經(jīng)絡(luò)，凝聚于骨節(jié)，成為誘發(fā)或加重該病的重要因素。凡使體內(nèi)血液、津液運行失常的致病因素，皆可導(dǎo)致痰瘀的產(chǎn)生。痰瘀的產(chǎn)生，會進(jìn)一步加重血液、津液運行失常，如此惡性循環(huán)，加重病情。痰瘀貫穿疾病的整個階段，治療中不僅要關(guān)注導(dǎo)致其產(chǎn)生的原因，還要著重祛除已生成的瘀血、痰濁。在膝痹發(fā)生發(fā)展過程中，既有機(jī)體虛損的病理基礎(chǔ)，也有外感邪氣的發(fā)病原因，故易導(dǎo)致痰瘀的產(chǎn)生。因此，鄒本貴教授認(rèn)為痰瘀未現(xiàn)則防其出，已現(xiàn)則祛其根、鏟其源、復(fù)其本。經(jīng)絡(luò)痹阻經(jīng)絡(luò)遍布全身，內(nèi)屬臟腑，外絡(luò)肢節(jié)，溝通內(nèi)外，貫穿上下，將人體組織器官聯(lián)系成為一個有機(jī)的整體。

經(jīng)絡(luò)既是氣血運行的通路，也是邪氣侵犯人體的途徑及病理產(chǎn)物易于積聚的部位。如經(jīng)絡(luò)堵塞，則會影響機(jī)體正常的功能，在內(nèi)表現(xiàn)為臟腑氣血虧虛，在外表現(xiàn)為風(fēng)寒濕痰瘀阻滯。膝關(guān)節(jié)周圍有足三陰三陽６條經(jīng)脈通過，通經(jīng)活絡(luò)尤其重要。高大偉教授總結(jié)了南方患者膝痹的發(fā)病特點，膝痹多發(fā)于老年患者，年輕時多從事體力工作，膝關(guān)節(jié)負(fù)荷大，病程長，勞損致虛，濕為陰邪，損傷陽氣，陽損及陰致陰陽兩虛，肝腎虧虛、氣血不足、肌肉軟骨失去濡養(yǎng)是本病內(nèi)在因素。結(jié)合嶺南的季節(jié)氣候特點，長期受濕邪侵襲，復(fù)感風(fēng)邪、寒邪為外因，考慮本病為本虛標(biāo)實、虛實夾雜，虛痹并存，先虛后痹。

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辨證施治

高大偉教授秉承中醫(yī)辨證論治的理念，根據(jù)嶺南膝痹患者年齡、體質(zhì)、濕邪為盛的特點，在烏頭湯合四物湯的基礎(chǔ)上，根據(jù)外邪的偏重，辨證施治。

３．１ ?寒邪偏重型

患者自覺膝部冷痛劇烈，遇寒加重，遇熱痛減，局部皮色不紅，觸之不熱，寒主收引，好曲膝而不亦舒展。根據(jù)《景岳全書》云“（痹）熱多者是陽證，無熱者是陰證，然痹本陰邪，故惟寒者多而熱者少也”，無熱證者加熟附子、干姜辛溫大熱之品溫陽祛寒。

３．２ ?風(fēng)邪偏重型

患者膝部酸痛，痛點游走不定，可伴有瘙癢、皮膚干燥等，是以風(fēng)邪為盛，加草烏（與川烏先煎）、白附子、防風(fēng)祛風(fēng)散邪。

３．３ ?濕邪偏重型

患者病程長，病情反復(fù)，膝部酸痛重著，腫脹變形，久坐濕地或遇雨天后疼痛加重，或伴有頭身困重、胸悶腹脹、飲食減少、小便不利，大便稀溏等，加桂枝溫經(jīng)助陽，祛風(fēng)化濕，薏苡仁、蒼術(shù)健脾化濕。

３．４ ?熱邪偏重型

此證型多見于長期從事體力工作男性患者，此類病人陽氣未衰，濕邪侵襲，正邪相搏，陽氣阻滯，郁而不行，化生內(nèi)火，火濕相合，即為濕熱，濕熱下注，患者可見膝部灼熱紅腫，痛不可觸，得冷則舒，?？砂橛邪l(fā)熱、汗出、口渴、煩躁、溲赤等。舌脈象多為舌紅，苔黃或黃膩，脈滑數(shù)或浮數(shù)。此類患者雖陽氣未衰，但肝腎漸虧，仍以烏頭湯合四物湯為主方。高大偉教授認(rèn)為，烏頭非寒濕不可妄用，但可去性存用，《杏苑生春》云“素有濕熱，外因寒邪，發(fā)作疝癥，疼痛不已，以烏頭梔子湯。如元氣衰弱，加人參、白術(shù)，佐以木香、縮砂仁。川烏（童便煮）、梔子仁（炒）各三錢。上?咀，水煎熟，空心溫服”。烏頭其辛散之性，可升發(fā)郁熱，加石膏、寒水石、梔子去性存用，兼清濕熱。若熱勢劇烈，可搭配大黃、羚羊角等大寒之品。

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臨證經(jīng)驗

高大偉教授認(rèn)為年齡是診斷此病的重要指標(biāo)，隨年齡增長，患者肝腎漸虧，氣血虧虛，肝主筋，腎主骨，筋骨失養(yǎng)，膝部勞損，發(fā)于此病。因此，對于膝痹肝腎不足、氣血虧虛證，中藥湯劑以補(bǔ)益肝腎及氣血為基礎(chǔ)，并根據(jù)外感邪氣之輕重加減用藥。主方祛痹四物湯（熟地黃、當(dāng)歸、川芎、白芍、干姜、骨碎補(bǔ)、五加皮各10g，丹參、木瓜各20g，秦艽、羌活、高良姜、延胡索各15g）對治療中老年退變引起的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎取得良好的療效。

但在長期的臨證過程中發(fā)現(xiàn)，嶺南患者的體質(zhì)以氣虛、陽虛、濕熱為主，而膝痹患者又以老年患者為主。嶺南地區(qū)瀕臨大海，全年雨量豐富，空氣濕度高，屬有形濕邪，嶺南氣候炎熱，有形濕邪熱蒸轉(zhuǎn)化為無形濕氣，有形濕邪與無形濕氣相結(jié)合，致嶺南地區(qū)“濕邪”為盛。嶺南膝痹患者以肝腎不足、氣血虧虛為本，長期受濕邪侵襲，脾喜燥惡濕，脾氣受損，濕為陰邪，陰盛則陽病，損傷陽氣，故在臨證過程中發(fā)現(xiàn)，此類患者病機(jī)最終進(jìn)展為陽氣虛，臨床表現(xiàn)常伴有氣短、乏力、膝部畏寒、納眠欠佳等癥狀，舌象多以舌色淡紅，舌胖嫩邊有齒痕，舌苔潤，脈沉緩、沉細(xì)等。高大偉教授根據(jù)其生理病理特點，從中醫(yī)經(jīng)典出發(fā)，以現(xiàn)代醫(yī)學(xué)為理論基礎(chǔ)，擬定了烏頭湯合四物湯，方中烏頭（川烏）、甘草、黃芪、芍藥、麻黃、熟地黃、當(dāng)歸、川芎各10g，獨活、羌活、高良姜、延胡索各15g。烏頭湯，記載于《金匱要略· 中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治第五》：“病歷節(jié)，不可屈伸，疼痛，烏頭湯主之。”黃元御《金匱懸解》：“濕寒傷其筋骨，則疼痛不可屈伸?！睘躅^湯，甘草、芍藥，培土而滋肝，黃芪、麻黃，通經(jīng)而瀉濕，烏頭開痹而逐寒也?！昂魇找?，寒主疼痛”，沉寒痼冷程度之深，非烏頭不足以除其寒，配以麻黃祛風(fēng)散寒，芍藥、甘草片解痙止痛，黃芪益氣固表，現(xiàn)代研究顯示烏頭湯具有抗炎鎮(zhèn)痛、免疫調(diào)節(jié)的作用，通過抑制細(xì)胞因子對滑膜及軟骨的刺激，阻止滑膜炎性浸潤，抑制關(guān)節(jié)炎介質(zhì)和蛋白水解酶的釋放，從而減少關(guān)節(jié)軟骨、骨質(zhì)的吸收。

四物湯首載于唐朝藺道人《仙授理傷續(xù)斷秘方》，有“補(bǔ)血而不滯血，行血而不破血，補(bǔ)中有散，散中有收”之功，是治療營血虧虛、血行不暢的常用方劑?，F(xiàn)代研究表明四物湯具有補(bǔ)血、抗炎、抗氧化、調(diào)節(jié)免疫、降血脂等作用，其原方及加減方在骨傷科廣泛應(yīng)用。兩方合用，加以獨活、羌活祛風(fēng)除濕、散寒止痛，高良姜溫中緩急，延胡索能行血中氣滯，氣中血滯，故可治療一身之疼痛。根據(jù)高大偉教授的臨床實踐總結(jié)，兩方合用加減，共奏祛風(fēng)除濕、溫中散寒、益腎補(bǔ)血、通絡(luò)止痛之效，對肝腎不足、氣血虧虛，外感風(fēng)寒濕邪的本虛標(biāo)實、虛實夾雜的膝痹患者具有良效。