骨關節(jié)炎經驗介紹

骨關節(jié)炎是一種骨科常見疾病，由于創(chuàng)傷、勞損、增齡等因素導致的關節(jié)軟骨退化及軟骨下骨質增生硬化等的退行性病變。此病的發(fā)生與年齡、體重、慢性勞損及各種遺傳代謝障礙等因素相關。多發(fā)生于中年以后患者，女性多于男性，尤其在75歲以上人群中患病率高達80%。在病因學中可分為原發(fā)性和繼發(fā)性骨關節(jié)炎，體格檢查配合影像學有助于該病的診斷。骨關節(jié)炎主要癥狀體征包括關節(jié)疼痛、壓痛，活動功能障礙，進一步可出現(xiàn)相應肌肉萎縮及關節(jié)畸形。高教授治療該病療效肯定，現(xiàn)將其治療骨關節(jié)炎經驗總結整理如下。

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1 病因病機

早在西漢時期，《黃帝內經》就有關于骨痹的探討。如《素問·痹論》曰：“風寒濕三氣雜至，合而為痹也……以冬遇此者為骨痹。”《素問·長刺節(jié)論》曰：“病在骨，骨重不可舉，骨髓酸痛，寒氣至，名曰骨痹?！薄鹅`樞·刺節(jié)真邪論》曰：“虛邪之中人也……內博于骨，則為骨痹?！泵鞔_地介紹了骨關節(jié)炎產生的病因病機。高教授認為，骨關節(jié)炎多發(fā)于中老年患者，肝腎虧損、氣血不足、肌肉軟骨失去濡養(yǎng)是本病的內在因素，再加外感風濕寒熱等邪氣入侵作為外在病因，導致局部關節(jié)不通則痛，形成此病。

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2 診斷

高教授總結骨關節(jié)炎的診斷主要依靠患者的癥狀和體征為主，配合影像學攝片及實驗室檢查，可明確診斷。高教授指出，年齡是此病診斷的一個重要指標，對于年齡較大的患者，慢性反復的關節(jié)疼痛常常不能忽視此病的可能性。查體可見關節(jié)屈伸、蹲起功能受限、活動時出現(xiàn)摩擦感，如膝骨關節(jié)炎可觸及關節(jié)間隙壓痛。放射學檢查見關節(jié)下骨質疏松或硬化骨形成、關節(jié)間隙狹窄，可作為骨關節(jié)炎診斷重要依據(jù)。

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3 鑒別診斷

本病需與類風濕性關節(jié)炎、強直性脊柱炎、膝關節(jié)自發(fā)性骨壞死、痛風性關節(jié)炎等疾病相鑒別。遇到以關節(jié)疼痛、活動受限為主訴來就診的病人，應從病史、起病情況、查體及一般資料詳細辨別，再配以相關的現(xiàn)代醫(yī)學檢查，這是許多年輕醫(yī)生普遍忽略的。如類風濕性關節(jié)炎，多呈對稱性、晨僵時間明顯延長，多見于近端指間關節(jié)。如強直性脊柱炎，好發(fā)于青年男性，與骨性關節(jié)炎好發(fā)人群不同，侵襲的常見部位為骶髂關節(jié)與脊柱，檢驗指標也可見人類白細胞抗原B27(HLA-B27)出現(xiàn)陽性。如痛風性關節(jié)炎，發(fā)病時候常有急劇紅腫熱表現(xiàn)，病情發(fā)作多急，血尿酸水平可升高。

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4 治療

4.1 中藥辨證施治?

高教授指出，本病隨著年齡增加患病率逐漸提升，隨年齡增長，氣血虧虛，肝腎不足，筋骨失于濡養(yǎng)，日久退化形成骨性關節(jié)炎。因此，臨床中藥處方常以補益肝腎及氣血為基礎方藥，并根據(jù)外感邪氣的不同加減用藥。高教授自擬的祛痹四物湯，針對膝痹氣血不足合并肝腎虧虛證，處方：熟地黃、當歸、川芎、白芍、干姜、骨碎補、五加皮各10 g，丹參、木瓜各20 g，秦艽、羌活、高良姜、延胡索各15 g。此方功效溫經散寒、祛風除濕，并能舒筋活絡止痛，為高教授臨證治療骨關節(jié)炎屢獲奇效的經驗基礎方。四物湯最早見于晚唐藺道人著的《仙授理傷續(xù)斷秘方》，被用于外傷瘀血作痛。宋代《太平惠民和劑局方》記載將四物湯用于婦產科疾病。高教授根據(jù)多年實踐，體會到祛痹四物湯針對骨關節(jié)炎患者體虛的本質因素具有良效。方中熟地黃、當歸、川芎、芍藥為君，補血調血，暢通營衛(wèi)，不僅有活血調血的作用，還有良好的祛瘀功效，使得局部血液濡養(yǎng)得到改善。延胡索能行血中氣滯，氣中血滯，故而可治療一身之疼痛。木瓜、羌活、秦艽、五加皮等祛風勝寒，化濕通絡止痛。丹參活血化瘀，骨碎補補益肝腎、強筋健骨，干姜、高良姜散寒止痛。全方配伍正中病機，相互配合取長補短，具有祛風除濕、溫經散寒止痛之功效。

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病案舉例

王某，女，67歲，2017年7月21日初診。1年前無明顯誘因下出現(xiàn)雙側膝部疼痛，活動受限，右膝癥狀明顯，曾到當?shù)蒯t(yī)院就診，查X線片示：雙膝關節(jié)骨質退行性變。予藥物止痛、膏藥外敷等對癥處理，經治療后癥狀反復，疼痛呈進行性加重。舌質淡、苔薄白，脈沉弦。雙膝關節(jié)無明顯腫脹，內翻畸形，雙膝關節(jié)內側、髕旁壓痛，髕骨活動度減少，髕骨摩擦音(+)，麥氏征(+)，浮髕試驗(-)，側方應力試驗(-)，關節(jié)交鎖征(-)，余未見明顯異常。足背動脈搏動正常，膝前區(qū)無明顯麻木，血運正常，肢體感覺正常。中醫(yī)診斷：膝痹(風寒濕合痹，氣血虛弱)，治以溫經散寒、祛風除濕、舒筋活絡止痛為法。方以通痹四物湯加減，處方：熟地黃、高良姜、秦艽、羌活、川芎、延胡索各15 g，當歸、白芍、干姜、骨碎補、五加皮各10 g，丹參、木瓜各20 g。以水800 mL，煎至200 mL，每天2次，飯后半小時溫服，共4劑。囑患者保持心情舒緩，起居有時，避風寒，雙膝注意保暖，食用溫熱食品，服藥期間禁生冷、油膩、辛辣等食物。

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2017年7月28日二診：訴雙膝關節(jié)疼痛好轉，活動功能改善，效不更方，患者連續(xù)服藥1月后，癥狀緩解，活動可。

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2017年8月30日三診：患者訴膝關節(jié)無明顯疼痛，無明顯腫脹，活動受限較前緩解，查體未見明顯骨摩擦音及骨擦感，膝關節(jié)無畸形，麥氏征(-)。囑患者繼續(xù)目前治療方案，動態(tài)觀察，結合適量運動，對癥處理。

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2018年10月20日四診：患者訴雙膝無痛，無腫脹，查體見活動幅度增加，屈膝120°，伸膝-10°，肢體麻木感減輕。

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5 體會

? ? ? 骨性關節(jié)炎屬于慢性進展性關節(jié)病變，病程隨著年齡增長逐漸增加。高教授認為，此疾病的治療目的在于緩解來診患者的疼痛，阻止以及延緩病情快速惡化?？赏ㄟ^醫(yī)生的干預措施和病人個體的生活習慣改變，保護關節(jié)功能，改善生活質量。高教授認為，此病應根據(jù)辨證進行個體化論治，充分考慮患病主導因素、受累關節(jié)部位、局部炎性反應、伴隨癥狀以及對治療后效果的期望值給以治療。高教授將治療分類為保守方式及手術方式，早中期以保守為主，晚期必要時可行手術治療，其治療理念及措施值得推廣與傳承。