（二十二）柴胡溫膽湯加減治療不寐案

患者馮某，女，54歲。

2021年2月19日初診：

主訴：睡眠易醒多年。

現(xiàn)病史：患者入睡可，但容易醒，醒后難再入睡，夢(mèng)多，心煩，口干，口苦，容易上火、喉嚨痛，最近經(jīng)常頭痛。大便爛，不成形。平時(shí)比較怕冷，不敢穿短衣短褲。

舌脈：舌淡紅，苔根稍膩，脈沉細(xì)。

月經(jīng)史：月經(jīng)三天干凈，經(jīng)量減少，周期延后一周。

中醫(yī)診斷：不寐　　證候診斷：痰氣交阻

西醫(yī)診斷：睡眠障礙

方藥：柴胡溫膽湯加減

法半夏??10克???竹茹???15克???蒸枳實(shí)??10克 ??蒸陳皮? ?10克

甘草片??10克???茯苓 ??10克 ??北柴胡? ?10克???黃芩片? ?10克

制遠(yuǎn)志??15克 ??石菖蒲??15克???龍骨^{先煎 ?}30克 ??牡蠣^{先煎 ??}30克

上方加水800ml，煎至400ml，溫服，每天2次，共5劑。

2021年2月24日二診：睡眠無(wú)明顯改善，但口干口苦減少，容易上火、喉嚨痛減輕，大便爛、不成形明顯好轉(zhuǎn)。舌淡紅，苔根稍膩稍減輕。脈沉細(xì)。原方稍微加減。

2021年3月5日三診：醒后可以再睡，夢(mèng)減少，已經(jīng)無(wú)頭痛。原方稍微加減。

2021年4月7日四診：睡眠明顯好轉(zhuǎn)，自覺(jué)精力十足，大便成形，無(wú)頭痛，無(wú)上火、喉嚨痛等癥狀。續(xù)方善后。

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臨證體會(huì)：

柴胡溫膽湯最早見(jiàn)于《醫(yī)宗金鑒·卷五十三》：“感冒病時(shí)觸驚異，心驚膽怯睡不安；身熱煩躁面青赤，疏解散與涼驚丸；和以柴胡溫膽湯，寧神定志效通仙?！被颊咝臒?、口干口苦、容易上火、喉嚨痛等均為少陽(yáng)膽火上擾之癥，符合小柴胡湯之八癥。《素問(wèn)· 六節(jié)藏象論》云：“凡十一臟取決于膽”，若膽氣不正，氣機(jī)疏泄不利，影響脾胃運(yùn)化，水滯成痰，痰擾心竅，導(dǎo)致睡眠障礙。舌淡紅，苔根稍膩，脈沉細(xì)，考慮脾失健運(yùn)，內(nèi)生濕濁有關(guān)。臨證時(shí)用柴胡溫膽湯加減治療此類睡眠障礙效果良好。

柴胡溫膽湯以《傷寒論》小柴胡湯合以宋代陳言《三因極一病證方論》的溫膽湯而成。其中小柴胡湯之功在是少陽(yáng)膽，而溫膽湯之治偏予足陽(yáng)明胃。由于少陽(yáng)膽經(jīng)與三焦經(jīng)的生理上的關(guān)聯(lián)性，故病理上手少陽(yáng)三焦易與足少陽(yáng)膽協(xié)同為病。足少陽(yáng)膽與手少陽(yáng)三焦合為一經(jīng)?！锻ㄋ讉摗吩疲?/span>“足少陽(yáng)膽與手少陽(yáng)三焦合為一經(jīng)。其氣化，一寄于膽中以化水谷，一發(fā)于三焦以行腠理。若受濕遏熱郁，則三焦之氣機(jī)不暢，膽中相火乃熾，膽火熾，必犯胃而液郁為痰?！比故撬汉完?yáng)氣運(yùn)行的通道。三焦通利而少陽(yáng)和，、膽氣清寧。反之，膽郁則不能生發(fā)，于是土不能得木而達(dá)也。

溫膽湯雖只有八味藥物，可以看作是二陳湯加枳實(shí)、竹茹而成，看似藥味簡(jiǎn)單，平平無(wú)奇，但它對(duì)于痰濕或者痰熱導(dǎo)致的失眠往往能夠發(fā)揮出巨大的作用。方中半夏辛溫，燥濕化痰，和胃止嘔，為君藥。臣以竹茹，甘而微寒，清熱化痰，除煩止嘔。半夏與竹茹相伍，一溫一涼，化痰和胃，止嘔除煩；陳皮辛苦溫，理氣行滯，燥濕化痰；枳實(shí)辛苦微寒，降氣導(dǎo)滯，消痰除痞。陳皮與枳實(shí)相合，亦為一溫一涼，使理氣化痰之力增。佐以茯苓，健脾滲濕，以杜生痰之源；煎加生姜、大棗調(diào)和脾胃，且生姜兼制半夏毒性。以甘草為使，調(diào)和諸藥。本方證的核心病機(jī)是“痰”，痰致百??；方藥的核心則是“化痰”，包括半夏、陳皮的燥濕化痰，竹茹的清熱化痰，枳實(shí)的降氣消痰，茯苓健脾滲濕以杜生痰之源等。

小柴胡湯和解除表里，暢利三焦，通行津液，乃傷寒少陽(yáng)證主方；溫膽湯燥濕化痰，理氣和中，主治痰熱內(nèi)擾之證。二方合用，既理氣舒郁又化痰開(kāi)竅，臨床應(yīng)用范圍均極廣。痰飲合并氣郁，病變多在半表半里之間，無(wú)形之氣與有形之痰相結(jié)，郁而化熱，阻礙氣機(jī)，壅滯心竅，非僅小柴胡湯證之無(wú)形寒熱邪氣，故需將小柴胡湯合以溫膽湯類，方可舒展氣機(jī)，暢利三焦，水道通而津液行，郁火散而肺氣降，即所謂“上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解”也。柴胡溫膽湯雖強(qiáng)調(diào)痰熱內(nèi)擾之內(nèi)傷病理，實(shí)與小柴胡湯本意相通，仍屬少陽(yáng)樞機(jī)之制，和解表里之方。臨證時(shí)抓住患者病機(jī)特點(diǎn)，方證對(duì)應(yīng)，效果顯著。