（二十三）柴胡桂枝干姜湯加減治療不寐案

患者雷某某，女，51歲。

2022年10月11日初診：

主訴：易醒多年，難再睡再發(fā)10天。

現(xiàn)病史：患者多年前無明顯誘因下出現(xiàn)易醒，反復發(fā)作（無入睡困難）；10天前無明顯誘因下再發(fā)易醒、醒后難再睡，伴夢多、容易突然汗出（1-2次）。納可，大便不成形。

舌脈：舌暗瘀苔薄白，左脈沉細。

月經(jīng)史：2022年1月份開始月經(jīng)不規(guī)律。

中醫(yī)診斷：不寐　證型：寒熱錯雜 肝脾不和

西醫(yī)診斷：睡眠障礙；絕經(jīng)前后綜合征

治法：和解少陽為主

方藥：柴胡桂枝干姜湯加減

北柴胡　???5克 ???桂枝　　? 10克? ? 干姜　　 ?5克? ? 黃芩片　 10克 ??

法半夏　?? 10克 ???牡蠣^先煎　? 20克 ??天花粉　? 20克 ??炙甘草 　10克

龍骨^先煎? ?20克 ???鉤藤^后下　? 15克 ??合歡皮 ??10克 ??蠟梅花　 10克

丹參　　??15克 ???石菖蒲　? 10克

???上方加水800ml，煎至400ml，溫服，每天2次，共7劑

?

2022年10月11日二診：患者訴睡眠明顯好轉(zhuǎn)，夢多減少，基本無汗出。納可，大便不成形稍微好轉(zhuǎn)。舌脈：舌暗瘀苔薄白，左脈沉細。守方7劑。

?

2022年10月23日三診：患者睡眠明顯好轉(zhuǎn)，偶爾燥熱汗出。納可。舌脈：舌暗紅，苔薄白，左脈沉細。上方加珍珠母^先煎30克、郁金10克，煎服法同前。

?

2022年10月29日四診：患者訴睡眠穩(wěn)定，每天6：30起床，燥熱汗出好轉(zhuǎn)。納可，大便成形。舌暗紅，苔薄白，左脈沉細。調(diào)整方藥如下：

北柴胡　 ?5克 ???桂枝　　 10克 ??干姜　　 ?5克 ??黃芩片　 10克 ??

法半夏　 10克 ???牡蠣^先煎　 20克 ??天花粉　 20克 ??炙甘草 　10克

龍骨^先煎???20克 ???鉤藤^后下　 15克 ??合歡皮 ??15克 ??蠟梅花　 15克

石菖蒲　 10克 ???珍珠母^先煎?30克

上方加水800ml，煎至400ml，溫服，每天2次，共7劑。

后以此方酌情加減，病情穩(wěn)定，情緒睡眠均穩(wěn)定。

?

臨證體會

本例患者以睡眠障礙為主訴入院。失眠的總病機為陰陽失調(diào)、陰陽不交，治療失眠以陰陽交會為宗旨。少陽位于陽之末，陰之始，中醫(yī)認為少陽為陰陽之樞，邪氣的出入進退，或由表入里，或由陽人陰，皆與少陽有關(guān)。臨床上通過調(diào)整少陽，使機體樞轉(zhuǎn)正常，陰陽和調(diào)。通過調(diào)整少陽之樞來治療失眠是治病的關(guān)鍵。柴胡加龍骨牡蠣湯出自《傷寒論》，是由小柴胡湯、大柴胡湯、柴胡桂枝湯、桂枝甘草龍骨牡蠣湯綜合加減而成，旨在和解少陽、通陽泄熱，而兼寧心安神，其病機關(guān)鍵是少陽樞機不利。該方對上、中、下三焦之余邪積熱，肝郁、氣滯、痰結(jié)等所引起的驚悸、怔忡、不寐等病證均可以加減治之。本例患者時值七七，肝腎陰虛為本，氣機不條達，故而表現(xiàn)為睡眠障礙，以易醒、醒后難再睡及夢多為主要特點，氣血陰陽失和，故而表現(xiàn)為異常汗出。故以小柴胡加龍骨牡蠣湯為主方。

但詳細問診，發(fā)現(xiàn)患者大便爛、基本不成形，由此考慮太陰脾虛。太陰病提綱為“太陰之為病，腹?jié)M而吐，食不下，自利益甚，時腹自痛。若下之。必胸下結(jié)硬?！蓖怀隽讼吕麨橹亍Ｋ詣⒍芍劢淌谡J為，陽明主闔，大便秘結(jié)為實證，太陰主開，大便作瀉而為虛證。因此遇到大便不成形、大便爛受限考慮太陰病，再進一步問診，患者大便并不十分臭穢、且吃冷食、冷飲后加重，則提供了太陰脾虛的佐證。

少陽為半表半里，是表里傳變的樞機，少陽為樞．不僅是表證傳里的樞機，也是三陽病傳入三陰的樞機少陽病是半表半里證，多有兼見證。如少陽兼表的柴胡桂枝湯證，少陽兼里實的大柴胡湯、柴胡加芒硝湯證。柴胡桂枝干姜湯正是與大柴胡湯證相對的方劑，是少陽兼里虛寒之證。張仲景最早論述了柴胡桂枝干姜湯證，分別見于《傷寒論·辨太陽病脈證并治》第147條和《金匱要略·瘧病脈證并治第四》的《外臺秘要》?！皞辶?，已發(fā)汗復下之，胸脅滿微結(jié)，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，此為未解也，柴胡桂枝干姜湯主之”、“治瘧寒多微有熱，或但寒不熱。服一劑如神。”柴胡桂枝干姜湯是《傷寒論》的經(jīng)典名方，廣泛應用內(nèi)傷雜病中。柴胡桂枝干姜湯專為少陽病兼氣化失常而設(shè)，奏和解少陽，化氣生津之效，用于治療邪入少陽，三焦不利，津傷飲結(jié)的寒熱錯雜證及瘧證偏于寒者。本例患者以小柴胡加龍骨牡蠣湯合柴胡桂枝干姜湯為基本方，少量酌情活血化瘀、疏肝解郁、化痰開竅之品以助藥力。

全方有疏肝理氣、安神健脾之功，治療過程中，既解決了患者睡眠問題，又應于繁雜之中準確抓住病機之根本，從源頭上治療疾病，起到事半功倍的效果。