（二十三）柴胡桂枝干姜湯加減治療不寐案

患者雷某某，女，51歲。

2022年10月11日初診：

主訴：易醒多年，難再睡再發(fā)10天。

現(xiàn)病史：患者多年前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)易醒，反復(fù)發(fā)作（無(wú)入睡困難）；10天前無(wú)明顯誘因下再發(fā)易醒、醒后難再睡，伴夢(mèng)多、容易突然汗出（1-2次）。納可，大便不成形。

舌脈：舌暗瘀苔薄白，左脈沉細(xì)。

月經(jīng)史：2022年1月份開(kāi)始月經(jīng)不規(guī)律。

中醫(yī)診斷：不寐　證型：寒熱錯(cuò)雜 肝脾不和

西醫(yī)診斷：睡眠障礙；絕經(jīng)前后綜合征

治法：和解少陽(yáng)為主

方藥：柴胡桂枝干姜湯加減

北柴胡　???5克 ???桂枝　　? 10克? ? 干姜　　 ?5克? ? 黃芩片　 10克 ??

法半夏　?? 10克 ???牡蠣^先煎　? 20克 ??天花粉　? 20克 ??炙甘草 　10克

龍骨^先煎? ?20克 ???鉤藤^后下　? 15克 ??合歡皮 ??10克 ??蠟梅花　 10克

丹參　　??15克 ???石菖蒲　? 10克

???上方加水800ml，煎至400ml，溫服，每天2次，共7劑

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2022年10月11日二診：患者訴睡眠明顯好轉(zhuǎn)，夢(mèng)多減少，基本無(wú)汗出。納可，大便不成形稍微好轉(zhuǎn)。舌脈：舌暗瘀苔薄白，左脈沉細(xì)。守方7劑。

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2022年10月23日三診：患者睡眠明顯好轉(zhuǎn)，偶爾燥熱汗出。納可。舌脈：舌暗紅，苔薄白，左脈沉細(xì)。上方加珍珠母^先煎30克、郁金10克，煎服法同前。

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2022年10月29日四診：患者訴睡眠穩(wěn)定，每天6：30起床，燥熱汗出好轉(zhuǎn)。納可，大便成形。舌暗紅，苔薄白，左脈沉細(xì)。調(diào)整方藥如下：

北柴胡　 ?5克 ???桂枝　　 10克 ??干姜　　 ?5克 ??黃芩片　 10克 ??

法半夏　 10克 ???牡蠣^先煎　 20克 ??天花粉　 20克 ??炙甘草 　10克

龍骨^先煎???20克 ???鉤藤^后下　 15克 ??合歡皮 ??15克 ??蠟梅花　 15克

石菖蒲　 10克 ???珍珠母^先煎?30克

上方加水800ml，煎至400ml，溫服，每天2次，共7劑。

后以此方酌情加減，病情穩(wěn)定，情緒睡眠均穩(wěn)定。

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臨證體會(huì)

本例患者以睡眠障礙為主訴入院。失眠的總病機(jī)為陰陽(yáng)失調(diào)、陰陽(yáng)不交，治療失眠以陰陽(yáng)交會(huì)為宗旨。少陽(yáng)位于陽(yáng)之末，陰之始，中醫(yī)認(rèn)為少陽(yáng)為陰陽(yáng)之樞，邪氣的出入進(jìn)退，或由表入里，或由陽(yáng)人陰，皆與少陽(yáng)有關(guān)。臨床上通過(guò)調(diào)整少陽(yáng)，使機(jī)體樞轉(zhuǎn)正常，陰陽(yáng)和調(diào)。通過(guò)調(diào)整少陽(yáng)之樞來(lái)治療失眠是治病的關(guān)鍵。柴胡加龍骨牡蠣湯出自《傷寒論》，是由小柴胡湯、大柴胡湯、柴胡桂枝湯、桂枝甘草龍骨牡蠣湯綜合加減而成，旨在和解少陽(yáng)、通陽(yáng)泄熱，而兼寧心安神，其病機(jī)關(guān)鍵是少陽(yáng)樞機(jī)不利。該方對(duì)上、中、下三焦之余邪積熱，肝郁、氣滯、痰結(jié)等所引起的驚悸、怔忡、不寐等病證均可以加減治之。本例患者時(shí)值七七，肝腎陰虛為本，氣機(jī)不條達(dá)，故而表現(xiàn)為睡眠障礙，以易醒、醒后難再睡及夢(mèng)多為主要特點(diǎn)，氣血陰陽(yáng)失和，故而表現(xiàn)為異常汗出。故以小柴胡加龍骨牡蠣湯為主方。

但詳細(xì)問(wèn)診，發(fā)現(xiàn)患者大便爛、基本不成形，由此考慮太陰脾虛。太陰病提綱為“太陰之為病，腹?jié)M而吐，食不下，自利益甚，時(shí)腹自痛。若下之。必胸下結(jié)硬。”突出了下利為重。所以劉渡舟教授認(rèn)為，陽(yáng)明主闔，大便秘結(jié)為實(shí)證，太陰主開(kāi)，大便作瀉而為虛證。因此遇到大便不成形、大便爛受限考慮太陰病，再進(jìn)一步問(wèn)診，患者大便并不十分臭穢、且吃冷食、冷飲后加重，則提供了太陰脾虛的佐證。

少陽(yáng)為半表半里，是表里傳變的樞機(jī)，少陽(yáng)為樞．不僅是表證傳里的樞機(jī)，也是三陽(yáng)病傳入三陰的樞機(jī)少陽(yáng)病是半表半里證，多有兼見(jiàn)證。如少陽(yáng)兼表的柴胡桂枝湯證，少陽(yáng)兼里實(shí)的大柴胡湯、柴胡加芒硝湯證。柴胡桂枝干姜湯正是與大柴胡湯證相對(duì)的方劑，是少陽(yáng)兼里虛寒之證。張仲景最早論述了柴胡桂枝干姜湯證，分別見(jiàn)于《傷寒論·辨太陽(yáng)病脈證并治》第147條和《金匱要略·瘧病脈證并治第四》的《外臺(tái)秘要》?！皞辶?，已發(fā)汗復(fù)下之，胸脅滿(mǎn)微結(jié)，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來(lái)寒熱，心煩者，此為未解也，柴胡桂枝干姜湯主之”、“治瘧寒多微有熱，或但寒不熱。服一劑如神?！辈窈鹬Ω山獪恰秱摗返慕?jīng)典名方，廣泛應(yīng)用內(nèi)傷雜病中。柴胡桂枝干姜湯專(zhuān)為少陽(yáng)病兼氣化失常而設(shè)，奏和解少陽(yáng)，化氣生津之效，用于治療邪入少陽(yáng)，三焦不利，津傷飲結(jié)的寒熱錯(cuò)雜證及瘧證偏于寒者。本例患者以小柴胡加龍骨牡蠣湯合柴胡桂枝干姜湯為基本方，少量酌情活血化瘀、疏肝解郁、化痰開(kāi)竅之品以助藥力。

全方有疏肝理氣、安神健脾之功，治療過(guò)程中，既解決了患者睡眠問(wèn)題，又應(yīng)于繁雜之中準(zhǔn)確抓住病機(jī)之根本，從源頭上治療疾病，起到事半功倍的效果。