（二十四）五苓散合柴胡桂枝干姜湯治療夜尿頻多伴不寐案

患者李某某，男，47歲。

2022年11月02日初診：

主訴：夜尿頻多10余年

現(xiàn)病史：患者10余年前無明顯誘因下出現(xiàn)夜尿頻多，每晚2-5次，量可，無尿急、尿痛、尿道口灼熱感。睡眠差，夜尿后可再睡?？诟擅黠@，無明顯口苦。容易大便稀爛不成形，大便前容易腹痛。下午易發(fā)頭暈，影響情緒，稍急躁。2016年開始有面部皮疹，無明顯瘙癢。

舌脈：舌淡紅稍胖大，苔薄，脈沉弦

西醫(yī)診斷：夜尿增多；睡眠障礙

中醫(yī)診斷：尿頻；不寐 ?證型：少陽夾水飲

方藥：五苓散合柴胡桂枝干姜湯加減

? 茯苓　　30克? ? ?桂枝　 ?10克? ? ? 白術(shù)　　10克 ????豬苓　　10克

???澤瀉　　10克????北柴胡 ?10克? ? ?干姜　 ?10克 ????黃芩片　10克

???法半夏　10克 ????牡蠣^先煎?30克 ???天花粉　 20克 ????炙甘草　10克

???葛根　　20克

上方加水800ml，煎至400ml，溫服，每天2次，共7劑

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2022年11月15日二診：患者訴夜尿減少至2次，可再睡?？诟擅黠@，無明顯口苦。納可，大便較前成形。睡眠質(zhì)量較前好轉(zhuǎn)。舌脈：舌淡紅，稍胖大，苔薄，脈沉弦滑。

上方去炙甘草、葛根，加益智仁20克，烏藥10克，鹽桑螵蛸10克，砂仁5克后下，澤瀉加量至20克，牡蠣減至20克。

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2022年11月23日三診：患者訴夜尿減少至1次，睡眠及大便情況較前好轉(zhuǎn)，余癥同前；舌脈同前。上方改白術(shù)予麩炒白術(shù)，改法半夏予清半夏；去上四味溫腎藥。

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臨證體會(huì)：?

本案患者以夜尿頻多為主癥，無尿急熱痛等不適，量多頻數(shù)，病程長久，舌淡紅稍胖大。此種水液代謝問題，老師多用五苓散進(jìn)行治療。“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化而出焉”，太陽膀胱氣化失司，病機(jī)主要為水飲內(nèi)停、氣化不利、陽氣不敷、津液不布?！秱摗分刑峒拔遘呱⒅委煛靶”悴焕保啾憩F(xiàn)為小便不順暢、尿路刺激癥狀等等；《金匱要略》中提及，“虛勞腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味腎氣丸主之”，以方測證，此處“小便不利”指腎陽不足導(dǎo)致的小便頻數(shù)。而臨床上五苓散之應(yīng)用，不局限于“小便不利”，可以治療“小便自利”即小便頻數(shù)等，故而對于“小便不利”的理解，可延伸為“小便非正常”，從而擴(kuò)大方藥的適應(yīng)證。

患者口干，易大便痛瀉，易頭暈作眩、與情志相關(guān)，脈沉弦，在臟腑辨證上，與肝膽相關(guān)，以六經(jīng)辨證，則病在少陽，當(dāng)選柴胡劑。少陽病之特點(diǎn)，一為郁，二為火，此案患者以膽氣內(nèi)郁、三焦失司為主，火熱之象不顯（面部皮疹日久且無明顯瘙癢也可佐之）?？诟梢话Y，若津液損傷則可見舌質(zhì)苔干，若苔偏潤水滑則責(zé)之三焦氣化失司、水飲內(nèi)停，“三焦者，決瀆之官，水道出焉”?；颊呷硭捍x失常，氣機(jī)郁而不暢也有重要關(guān)系，三焦氣郁則易生痰、生濕、生飲，木郁土壅，兼有太陰脾土陽氣困遏。既有少陽樞機(jī)不利，又有三焦決瀆失司、水飲內(nèi)結(jié)，故合用柴胡桂枝干姜湯，寒溫并用，和解少陽、溫化水飲。

組方中重用茯苓至30克，因其合并水飲、脾陽不振，配伍白術(shù)加強(qiáng)健脾之功；干姜用量10克，守而不走，溫中散寒；再加葛根20克以“起陰氣”，生津、升陽止瀉——使水濕升騰為津液、不下滲腸道而致泄瀉。

二診時(shí)患者夜尿即減少至2次，大便及睡眠情況改善，脈位仍沉，加予溫腎固精之藥；三診繼續(xù)好轉(zhuǎn)，守方加減。本案患者至睡眠?？崎T診就診，經(jīng)過老師詳細(xì)問診，其夜尿后可再睡，睡眠問題很大程度上是因“夜尿頻多10余年”而苦。故以“縮夜尿以安睡眠”為主要診治思路，“抓主要矛盾”與“抓主癥”同樣重要。