賴海標(biāo)教授醫(yī)案之“真熱假寒”證治一則
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更新時間：2025-01-26
患者陳某某，男，82歲，住院號：37xxx1，因“進(jìn)行性排尿困難1年余”于去年夏天入院。入院診斷：1、前列腺癌D期 多發(fā)骨轉(zhuǎn)移 膀胱轉(zhuǎn)移 2、右腎囊腫 3、胸腔積液 4、心包積液。
患者曾于1年前在我院行前列腺穿刺活檢術(shù)，當(dāng)時病理為前列腺癌，Gleason評分=5+3=8分，磁共振提示前列腺癌（D期），定期返院內(nèi)分泌治療，效果不佳，后行雙側(cè)睪丸切除術(shù)，癥狀仍逐漸加重，前列腺特異性抗原指標(biāo)持續(xù)升高。體格檢查：肛門指檢可捫及前列腺增大，質(zhì)硬，有結(jié)節(jié)，移動度差，壓痛。輔助檢查：前列腺特異性抗原：83.71ng/ML。腹部+盆腔增強(qiáng)CT示：“考慮前列腺Ca，并多發(fā)骨轉(zhuǎn)移瘤；考慮前列腺Ca侵及膀胱可能性大。”
患者為老年男性，CT提示前列腺癌多發(fā)骨轉(zhuǎn)移、膀胱轉(zhuǎn)移，屬CRPC期（去勢抵抗性前列腺癌），已行內(nèi)分泌治療及切除睪丸去勢治療，效果均不理想?；颊呔芙^化療、放療及靶向治療。于是請賴海標(biāo)教授會診。
中醫(yī)四診：患者神清，精神疲憊，胃脘脹悶，食后加重，腰腿部疼痛不適，冷天加重，四肢喜溫。下床活動后下肢水腫，無惡心嘔吐，無發(fā)熱，無頭暈頭痛，無心悸，偶感胸悶，納眠差，喜冷飲，大便質(zhì)軟、易解出，偶伴里急后重感。舌質(zhì)淡紅，苔薄黃，雙側(cè)脈沉，尺脈有力。?？撇轶w：全腹軟，上腹肌緊，四肢膚溫低，下肢膚冷明顯。雙下肢中度水腫，無顏面浮腫。
賴海標(biāo)教授診查后認(rèn)為：臨床辨證應(yīng)先辨八綱，再辨方證?，F(xiàn)常人穿短袖單衣，但患者卻身著4件上衣，畏冷喜溫，四肢膚溫低，中藥熱奄包熱敷腰腿痛減，有表寒之象。但患者卻喜冷飲，小便有灼痛，尿色偏黃，大便伴有里急后重感，有時口干口苦，咽干，苔薄黃，雙側(cè)脈沉，尺脈有力，顯見有里熱表現(xiàn)。綜合來看，屬表寒里熱證，表虛里實證。《傷寒論》第11條云：“病人身大熱，反欲得衣者，熱在皮膚，寒在骨髓也；身大寒，反不欲近衣者，寒在皮膚，熱在骨髓也。”因此，根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)，可辨為真熱假寒證，外寒內(nèi)熱證。邪熱郁于內(nèi)，陽氣不能外達(dá)，“陰陽之氣不能順接”，故有肢冷的外寒癥狀表現(xiàn)，即所謂“熱深厥亦深也”。表寒是假象，里熱才是本質(zhì)。 在這種寒熱錯雜情況下，應(yīng)該透過現(xiàn)象看本質(zhì)，不至于為表面假象所迷惑。
此外，患者陽明里熱，邪熱侵犯膀胱，水熱互結(jié)，膀胱氣化失司，故小便不利，進(jìn)行性排尿困難，逐漸出現(xiàn)下肢水腫。邪熱耗傷津液，故有喜冷飲，小便有灼痛，尿色偏黃，偶口干口苦，咽干等癥。少陽之邪橫逆犯胃，胃氣不和，故見胃脘部脹滿不舒服，食后加重（可理解為“心下急”）。因此，本例辨為胃熱夾飲證，六經(jīng)辨證考慮為少陽陽明合病，水熱互結(jié)于下焦。方藥以大柴胡湯合五苓散加減。
茯苓15 g、豬苓10g、澤瀉10 g 、白術(shù)10 g、桂枝10 g、柴胡15 g、大黃5 g、枳實15 g、黃芩15 g、法半夏10 g、生姜10 g、大棗10 g。水煎服，每天2劑，早晚各一劑，共3劑。
服藥后，患者精神好轉(zhuǎn)，小便較前順暢，雙側(cè)腰腿部疼痛減輕，胃納好轉(zhuǎn)，大便調(diào)。自我感覺明顯較前好轉(zhuǎn)。
老年惡性腫瘤患者，且屬晚期，已多處轉(zhuǎn)移，治療應(yīng)以改善癥狀，減輕痛苦為重點(diǎn)。發(fā)揮中醫(yī)辨證論治作用，扶正抑瘤，改善患者生活質(zhì)量，臨床大有用武之地。
