患者李某，男，51歲。2023年4月3日初診。
因左側(cè)肢體無力1月康復(fù)科門診就診。緣患者1月前無明顯誘因下出現(xiàn)左側(cè)肢體無力，伴頭暈眼花，記憶力下降，心煩多夢，平素偶有熬夜，性格急躁易怒。予收入康復(fù)科住院治療，住院期間予以中西醫(yī)結(jié)合治療，中藥以半夏白術(shù)天麻湯、天麻鉤藤飲等為主，患者自訴效果一般，故出院后求診于賴海標(biāo)教授門診。刻診：患者左側(cè)肢體乏力，頭暈眼花，記憶力下降，心煩多夢，納可，二便尚調(diào)。查體：T 36.5℃、P 80次/分、R 21次/分、BP 120/80 mmHg。心肺查體未見異常，腹軟，無壓痛，無反跳痛及肌緊張，雙下肢無水腫，神經(jīng)系統(tǒng)檢查無異常，舌紅胖、苔薄黃，脈細(xì)。 輔助檢查：顱腦CT示：1 考慮左側(cè)頸內(nèi)動脈C6段小動脈瘤。2、GIP提示掃描范圍內(nèi)雙側(cè)大腦半球灌注大致對稱。顱腦MRI示：雙側(cè)額葉缺血灶。2.SWI未見明顯異常。TCD示：1、被檢頸、腦血管血流未見明顯異常。
西醫(yī)診斷：基底節(jié)腦梗死中醫(yī)診斷：中風(fēng)（中經(jīng)絡(luò)）證型：肝陽上亢治法：平肝潛陽處方：柴胡加龍骨牡蠣湯［1］加減
組成：
北柴胡10克? ?黃芩15克? ?清半夏10克? ?黑棗15克? ?黨參10克? ? ?
生姜10克? ? 龍骨30克先煎? ? ? ?牡蠣30克先煎? ? 茯苓15克? ? ?
熟大黃10克? ?桂枝10克? ? ? ? ? 生石膏40克? ? ?瓜蔞皮15克? ?
牛膝10克
14劑，水煎取汁200mL，每日1劑，早晚溫服。
囑患者調(diào)整生活作息，適當(dāng)活動，避風(fēng)寒、慎飲食、暢情志。
2023年4月24日二診
左側(cè)肢體無力及頭昏眼花好轉(zhuǎn)，記憶力好轉(zhuǎn)，心煩多夢減少。舌紅，苔薄白，脈弦實。效不更方，繼續(xù)予柴胡加龍骨牡蠣湯口服治療，處方同前。
2023年5月29日三診
左側(cè)肢體乏力癥狀消失，仍有頭昏眼花，但較前明顯減輕，記憶力好轉(zhuǎn)，激動時記憶力下降，無心煩多夢。舌紅，苔黃膩，脈弦滑。見舌苔較前黃膩，考慮肝陽上亢化熱，熱久化濕化痰，予前方去滋膩黑棗、生姜，加竹茹、生甘草清熱化痰。
2023年6月12日四診
目前基本無左側(cè)肢體乏力，頭昏眼花偶發(fā)且癥狀輕微，記憶力較上診好轉(zhuǎn)，但情緒激動后仍容易忘事，其余同前。舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。仍見舌苔黃膩，守前方去滋膩之黨參及去生石膏避免過度清熱耗傷陽氣，加石決明以加強(qiáng)平肝潛陽，麩炒枳殼理氣寬中。
目前電話隨訪患者精神狀態(tài)佳，上述癥狀均消失，囑繼續(xù)調(diào)情志，避免情緒過激。
按：
腦梗塞又稱缺血性腦卒中是臨床上常見的疾病之一，該疾病多見于中老年群體，通常影響生活能力和神經(jīng)功能，如不同程度的神志不清、半身不遂以及肢體麻木等臨床癥狀。西醫(yī)藥以溶栓、抗血小板聚集、抗凝、降纖、腦保護(hù)等藥物治療。
中風(fēng)始見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，書中將卒中昏迷稱之為“仆擊”“大厥”“薄厥”，稱半身不遂為“偏枯”“偏風(fēng)”“身偏不用”“風(fēng)痱”等?！秲?nèi)經(jīng)》認(rèn)為感受外邪、煩勞暴怒可誘發(fā)本病，與體質(zhì)、飲食有關(guān)。《素問·生氣通天論》云：“大怒則形氣絕，而血菀于上，使人薄厥”。其病機(jī)乃“血之與氣，并走于上”所致，預(yù)后多不良。金·李東垣在《醫(yī)學(xué)發(fā)明·中風(fēng)有三》有言：“正氣自虛”，“凡人年逾四旬，氣衰之際，或因憂喜憤怒傷其氣者，多有此疾。”清·葉天士始明確以“內(nèi)風(fēng)”立論，認(rèn)為：“精血衰耗，水不涵木……肝陽偏亢，內(nèi)風(fēng)時起?！辈⑻岢鲎剃幭L(fēng)、滋陰潛陽以及開閉、固脫等法。近代醫(yī)家如張伯龍、張山雷、張錫純認(rèn)識到本病的發(fā)生主要是肝陽化風(fēng)、氣血上逆、直沖犯腦所致，治療上常用天麻鉤藤飲，多能取效。
本案中患者平素?zé)┰暌着?，以此為辨方證要點，結(jié)合中醫(yī)四診，考慮其為情志失調(diào)所致，證屬肝陽上亢。七情所傷，肝氣郁結(jié)，氣郁化火，或暴怒傷肝，肝陽暴張，內(nèi)風(fēng)動越，或心火暴甚，風(fēng)火相扇，血隨氣逆，引起氣血逆亂，上沖犯清竅，血溢脈外或血瘀腦脈而發(fā)為中風(fēng)（中經(jīng)絡(luò)），證屬肝陽上亢。? ?
有是證用是方，賴海標(biāo)教授運用柴胡加龍骨牡蠣湯加減治療本案取效。柴胡加龍骨牡蠣湯出自《傷寒論 · 辨少陽病脈證并治》，107 條原文為“傷寒八九日，下之，胸滿煩驚，小便不利，譫語，一身重，不可轉(zhuǎn)側(cè)者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之?！逼浞剿幗M成:柴胡、龍骨、黃芩、生姜、鉛丹、人參、桂枝、茯苓、半夏、大黃、牡蠣及大棗。原方具有除胸滿、定煩驚、除譫語、輕身功效，且以胸滿煩驚、一身盡重不可轉(zhuǎn)側(cè)為表現(xiàn)特征。方中柴胡可疏肝，龍骨、牡蠣和鉛丹重鎮(zhèn)理怯而安神明，黃芩清肝火，桂枝溫通經(jīng)脈，大黃泄熱清里，人參、大棗及生姜益氣和中。患者出現(xiàn)肢體乏力可以理解為“一身盡重不可轉(zhuǎn)側(cè)”其中的表現(xiàn)；頭暈眼花、記憶力下降可以理解為“譫語”腦病其中癥狀；心煩多夢理解為“驚”其中的伴隨癥狀。故方證呼應(yīng)，可將其用于中風(fēng)中肝陽上亢。方中鉛丹為鉛的氧化物，現(xiàn)代藥理提示容易重金屬中毒，故去而不用；賴海標(biāo)教授常懷慈悲之心，考慮人參價高，且患者久病纏身，故以價廉之黨參代人參；重用龍骨牡蠣，意在加強(qiáng)鎮(zhèn)驚潛陽。心情不暢，郁久化火，火邪上擾心神，則患者心煩多夢，近代中西醫(yī)結(jié)合大家張錫純先生在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中關(guān)于鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯使用曾有言：“心中熱盛者，加生石膏一兩”，賴海標(biāo)教授因此加用生石膏以清熱瀉火，再入牛膝引血下行；肝主疏瀉，陽亢則為疏瀉太過，加用瓜蔞皮寬胸散結(jié)，調(diào)暢氣機(jī)。全方共奏平肝潛陽、瀉熱、行氣寬胸，情志舒暢，則一身之氣機(jī)得暢，諸證緩解。
中醫(yī)治療中風(fēng)的方藥浩如煙海，如何精準(zhǔn)選方是臨證時常遇到的困擾，特別是對于青年中醫(yī)生更是常常手足無措，賴海標(biāo)教授抓主癥辨方證、緊扣病機(jī)用經(jīng)方，一診而建功，值得我們中醫(yī)后學(xué)們學(xué)習(xí)和效仿。
