罕見(jiàn)早餐腹痛20年，中醫(yī)經(jīng)方建功立效
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更新時(shí)間：2025-01-26
病史：
患者女，55歲，精神好，平素體健?；颊哂幸缓币?jiàn)的癥狀，自訴20年來(lái)每天早餐時(shí)必有腹痛，無(wú)論幾點(diǎn)早餐，也無(wú)論食物種類，只要進(jìn)餐幾分鐘后即出現(xiàn)全腹疼痛，停止進(jìn)餐趴在餐桌上休息一會(huì)腹痛會(huì)自然停止，恢復(fù)正常，然后繼續(xù)進(jìn)餐則無(wú)腹痛，中餐及晚餐無(wú)腹痛。另外，偶有晨起口苦，兩上臂有時(shí)畏寒，余無(wú)不適。20年來(lái)曾到醫(yī)院胃鏡檢查及治療，未找到病因，治療也無(wú)效，每天早餐前已做好腹痛的心理準(zhǔn)備，因早餐腹痛可自行停止，覺(jué)得并無(wú)大礙，因此拖到現(xiàn)在。這是筆者首次碰到如此怪異的病例。
治療經(jīng)過(guò)：
8月21日首診：
中醫(yī)辨為少陽(yáng)樞機(jī)不利，膽郁橫逆犯脾胃，予小柴胡湯加白芍：
柴胡10g，黃芩10g，清半夏10g，黨參10g，生姜10g，大棗15g，炙甘草5g，白芍15g
7劑，每天一劑，水煎服。
8月28日二診：
患者入診室即喜笑顏開(kāi)，訴服第一劑藥后翌日（22日）早餐無(wú)腹痛，22-27日連續(xù)6天早餐均無(wú)腹痛，是20年來(lái)從未有過(guò)的情況。今早（28日）早餐時(shí)可能吃了少量冷飲，出現(xiàn)輕微腹痛，但也比以前腹痛程度及范圍明顯減輕。按上藥黃芩減為5克，7劑，水煎服以善后，隨訪至今未再?gòu)?fù)發(fā)。
討論：
1.《傷寒論》272條：“少陽(yáng)病,欲解時(shí),從寅至辰上。”欲解時(shí)也可以理解為“欲作時(shí)”、“欲劇時(shí)”，早上7-9點(diǎn)為辰時(shí)。20年來(lái)每天早餐時(shí)必有腹痛，甚至飲水也痛，中餐及晚餐無(wú)腹痛，應(yīng)與邪伏少陽(yáng)有關(guān)。
2.小柴胡湯的或然癥，見(jiàn)于96條小柴胡湯項(xiàng)下：“若胸中煩而不嘔者，去半夏、人參，加栝樓實(shí)一枚。若渴，去半夏，加人參，合前成四兩半，栝樓根四兩。若腹中痛者，去黃芩，加芍藥三兩。若脅下痞鞕，去大棗，加牡蠣四兩。若心下悸、小便不利者，去黃芩，加茯苓四兩。若不渴，外有微熱者，去人參，加桂枝三兩，溫覆微汗愈。若咳者，去人參、大棗、生姜，加五味子半升，干姜二兩?！惫蔡岢隽似唔?xiàng)或然癥。其中的“腹中痛者，去黃芩，加芍藥。”多數(shù)注家認(rèn)為腹痛是寒邪郁滯所致，故去黃芩之苦寒，加芍藥之酸斂，解痙通痹以緩急止痛。
3.腹痛原因頗多，寒熱虛實(shí)皆可腹痛。少陽(yáng)病傳里或少陽(yáng)病夾里證，實(shí)則陽(yáng)明，虛則太陰，即中氣足則少陽(yáng)陽(yáng)明合病，中氣虛則少陽(yáng)太陰合病。少陽(yáng)病致腹痛，原因大概有三：一是太陰脾虛而腹痛，表現(xiàn)為腹?jié)M時(shí)痛，喜按喜溫；二是少陽(yáng)熱傳陽(yáng)明而腹痛，表現(xiàn)為腹痛甚，拒按便結(jié)；三是少陽(yáng)木郁，木陷土中而腹痛。從加減藥物來(lái)看，去黃芩之苦寒，加芍藥之酸斂，乃治土虛木陷之腹痛，芍藥味酸入肝，補(bǔ)肝之體，瀉肝之用。后世的“痛瀉要方”治腹痛下利用芍藥，即寓此義。如為少陽(yáng)熱傳陽(yáng)明而腹痛，則黃芩不必去。因此少陽(yáng)病腹痛，是否去黃芩，還要看寒熱虛實(shí)。
4.小柴胡湯主治邪在半表半里陽(yáng)證，即少陽(yáng)證，柴胡和甘草是此證之主藥，二藥不能少，其余皆可替換加減。柴胡味辛苦，性微寒，柴胡之疏散，乃疏散木氣之郁。肝膽均屬木，膽為甲木，屬陽(yáng)木。肝為乙木，屬陰木。柴胡入肝則疏散肝之郁氣，郁氣散則自然升，以肝經(jīng)從下走上故也，是以其疏散之性而故有的。柴胡入膽，也是疏散木氣，效果則是降膽木之郁氣，因?yàn)槟懡?jīng)從上走下，也是疏散的結(jié)果。故柴胡不能看為獨(dú)升，也不能看為獨(dú)降，可視為疏散藥，入肝則隨肝氣升，入膽則隨膽氣降，是隨其所入之經(jīng)散其氣，而能升能降，故能主“寒熱邪氣”(如本經(jīng)所云)是也。柴胡配甘草，可視為輕劑的平肝膽藥，加入其他藥是放大其作用、擴(kuò)大其作用范圍，如配半夏生姜即小半夏湯，則加強(qiáng)降逆和胃止嘔，因?yàn)樯訇?yáng)證“喜嘔”也。配人參甘草大棗，能益胃生津，固護(hù)中氣，因?yàn)橥庑耙淹黄啤氨怼保桨氡戆肜锪?，故徐靈胎說(shuō)“小柴胡湯之妙，妙在人參”。柴胡配黃芩，或柴胡配芍藥皆能平少陽(yáng)之火，柴胡配黃芩偏重于苦降，柴胡配芍藥偏于酸斂。如常見(jiàn)的肝風(fēng)克脾所致腹痛，乃肝偏于燥，故用芍藥之酸收之性來(lái)斂陰柔肝，潤(rùn)肝之燥。相比之下，黃芩偏苦燥，無(wú)潤(rùn)肝之用。芍藥味酸微苦，故亦能降少陽(yáng)相火。在寒熱往來(lái)差不多的情況下，用芍藥就不必再用黃芩，用了黃芩也就不必用芍藥。但是若熱多寒少，或但熱無(wú)寒的少陽(yáng)病，則宜芍藥和黃芩并用。
小柴胡湯為千古名方，臨床應(yīng)用廣泛，加減法極多，療效頗佳，值得深研細(xì)斟。是以為記，請(qǐng)各位方家指正。
