鐘偉蘭典型醫(yī)案4-助孕一例

何某，女，30歲

首診：2022-6-6

主訴：未避孕未受孕4年。

現(xiàn)病史：性生活正常，月經(jīng)規(guī)則，7/26-30天，量中，G0P0，配偶與前任育2孩。2021-9查性激素、AMH、甲功正常，子宮附件超聲檢查正常，2022-3-17HSG示：右輸卵管通暢，左輸卵管不通，末次月經(jīng)2022-5-8。平素?zé)o自覺不適，納眠可，舌淡紅苔薄白脈稍沉。診斷：原發(fā)性不孕。

診治思路：

患者月經(jīng)正常，性激素檢查正常，輸卵管造影示一側(cè)輸卵管通暢，子宮附件超聲檢查結(jié)果正常，配偶已育2孩，目前已做檢查未發(fā)現(xiàn)不孕原因，屬原因不明性不孕。

患者身體健康，無明顯癥狀，似無臟腑偏勝偏虛之象。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為腎為先天、沖任之本，元陰元陽之宅，腎主生殖，在“腎-天葵-沖任-胞宮”生殖軸中起主導(dǎo)作用，所以《景岳全書.婦人規(guī)》中以溫腎扶陽法論治不孕，《傅青主女科》強調(diào)從肝腎論治不孕，羅元愷教授亦提出，若患者無明顯證侯表現(xiàn)，從補腎論治不孕，往往能取得不錯效果。此患者無明顯癥狀，但脈象偏沉，從中可窺一絲腎虛之象，所以決定以補腎為主進(jìn)行調(diào)理助孕。

本人棣屬嶺南羅氏婦科流派，羅氏婦科崇尚陰陽學(xué)說，認(rèn)為陰陽學(xué)說是中醫(yī)理論體系的核心，陰陽氣血隨著月經(jīng)周期的變化而變化。月經(jīng)期，血海由滿而溢，血室正開，子宮泄而不藏，排出經(jīng)血。經(jīng)后期，子宮胞脈相對空虛，陰血不足，血室已閉，子宮藏而不瀉，陰精漸長。排卵期，重陰必陽，在腎中陽氣鼓動下，陰陽轉(zhuǎn)化，陰精化生陽氣，出現(xiàn)姻蘊之侯。經(jīng)前期，陽氣漸長，達(dá)到“重陽”，陰精與陽氣皆充盛，子宮胞脈氣血滿盈。

羅氏婦科強調(diào)順勢而為，順應(yīng)月經(jīng)周期生理變化進(jìn)行調(diào)理：月經(jīng)期，疏肝行氣，理血調(diào)經(jīng)。經(jīng)后期，滋腎陰，養(yǎng)肝血。經(jīng)間期，溫腎助陽，促陰陽轉(zhuǎn)化。經(jīng)前期，平補腎氣，和調(diào)氣血。

患者末次月經(jīng)2022-5-8，就診日期為2022-6-6，屬經(jīng)前期，治療以平補腎氣、調(diào)和氣血為主，方用壽胎丸合二至丸加減：

處方：菟絲子20g、桑寄生20g、續(xù)斷15g、枸杞15g、女貞子15g、旱蓮草2g0、白芍15g、山藥15g、杜仲15g、金櫻子15g、覆盆子15g，共7劑。

方解：壽胎丸出于《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》，是補腎安胎的代表方；二至丸出自《證治準(zhǔn)繩》，具補益肝腎之效。方中菟絲子平補腎陰腎陽，續(xù)斷、杜仲溫補腎陽，女貞子、旱蓮草、枸杞、山藥滋補腎陰，張景岳云：“善補陰者，必于陽中求陰，陰得陽升而泉源不竭；善補陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮。”遣方用藥遵循“陽中求陰、陰中求陽”的學(xué)術(shù)觀點。桑寄生、覆盆子補益肝腎，白芍養(yǎng)血柔肝。全方補益肝腎，肝腎精血同源互生互化，藏瀉互資互制，肝腎同調(diào)，則精血充沛。

二診：2022-7-25

無自覺不適，末次月經(jīng)2022-7-15，量較前稍減少。納眠可，舌暗紅苔薄白脈稍弦?；颊叽藭r屬經(jīng)后期，治療以滋腎陰、養(yǎng)肝血為主，方藥以歸腎丸加減。

處方：熟地15g、山萸肉15g、菟絲子20g、當(dāng)歸10g、枸杞15g、山藥15g、杜仲15g、巴戟15g、雞血藤30g、郁金15g、丹參15g、石菖蒲10g，共7劑。

方解：歸腎丸出于《景岳全書》，具補陰益陽、養(yǎng)血填精之功效；加巴戟溫補腎陽；患者本月經(jīng)量稍減少，故加郁血行氣活血，丹參、雞血藤養(yǎng)血通絡(luò)。全方滋腎養(yǎng)血，調(diào)理沖任，有效促進(jìn)卵泡的發(fā)育。

三診：2022-7-27

無自覺不適，末次月經(jīng)2022-7-15，納眠可，舌暗紅苔薄白脈稍弦?；颊叽藭r為月經(jīng)周期第13天，圍排卵期。治療以溫腎助陽，疏肝理氣，促陰陽轉(zhuǎn)化。方藥以定經(jīng)湯加減。

處方：柴胡10g、當(dāng)歸10g、白芍15g、菟絲子20g、杜仲10g、熟地15g、山萸肉10g、白術(shù)15g、茯苓15g、甘草5g，共3劑。

方解：定經(jīng)湯出自《傅青主女科》，有“疏肝腎之氣、補肝腎之精”的功效，是治療肝郁腎虛的代表方。方中柴胡、當(dāng)歸、白芍疏肝理氣、養(yǎng)血柔肝；杜仲溫補腎陽，熟地、山萸肉滋補腎陰；茯苓、白術(shù)、甘草健脾益氣，全方肝脾腎三臟同調(diào)，達(dá)到肝氣條達(dá)、脾氣健運、腎氣充盛，沖任氣血充盛，有效促進(jìn)排卵。

四診：2022-8-15

無自覺不適，停經(jīng)31天，自驗?zāi)蛉焉镌囼炾栃?，要求?fù)查。查血HCG:21.4mmol/ml，P:20.72nmol/ml，證實已懷孕，因孕酮偏低，予補充孕酮。之后定期復(fù)查血HCG增長達(dá)預(yù)期，超聲監(jiān)測胎兒發(fā)育數(shù)據(jù)正常，于2023-4-22在本科剖宮產(chǎn)一活女嬰，Apgar評分：10-10-10，體重：3.22kg，身長48cm，母女平安。

結(jié)語：

不孕癥屬婦科疑難雜證，治療首當(dāng)查找原因，對癥治療。對原因不明性不孕，根據(jù)月經(jīng)周期陰陽氣血變化分期用藥，順勢而為，達(dá)陰陽平衡，或有良效。