鐘偉蘭典型醫(yī)案3-下丘腦性閉經(jīng)調(diào)理后妊娠一例

張林南，女，34歲，患者半年前減肥，劇烈運(yùn)動(dòng)，飲食結(jié)構(gòu)改變，之后出現(xiàn)閉經(jīng)，需用藥方至，曾在市人民醫(yī)院查FSH、LH低，顱腦MRI檢查未見異常。予芬嗎通人工周期，停藥后多數(shù)有點(diǎn)滴出血，1-3天凈，時(shí)無出血。

2020-9-23、11-16、12-9、2021-1-7均在我院就診，同樣予人工周期+中藥，停藥后有點(diǎn)滴出血。2020-9-23查FSH：2.03，LH:0.13。

2021-1-20患者轉(zhuǎn)我處就診，患者在我院已服芬嗎通4盒。現(xiàn)便秘，口干口苦，手腳冰冷，每天飲水3-5升，每天中午餓，夜晚腹脹、不思飲食，夜尿1-2次。舌淡，苔薄白，脈沉細(xì)。中醫(yī)診斷：月經(jīng)后期，少陽兼里虛寒證，西醫(yī)診斷：下丘腦性閉經(jīng)

處方：柴胡20，桂枝10，黃芩15，陳皮5，甘草5，人參片10，干姜5，白芍10，法半夏10，共3劑。

2021-1-25復(fù)診，訴口干口苦、手足冰冷癥狀明顯好轉(zhuǎn)，精神狀態(tài)明顯好轉(zhuǎn)，守上方，共10劑。

2021-2-1復(fù)診，訴服上藥后所有癥狀均明顯減輕，無明顯口干口苦，但飲水仍較多。

中醫(yī)診斷為月經(jīng)后期，肝郁腎虛型。

處方：菟絲子20，白芍10，當(dāng)歸10，熟地15，柴胡10，山藥20，茯苓10，女貞子15，巴戟15，香附10，郁金15，丹參15.共10劑

2-8復(fù)診，訴2-2月經(jīng)，量少，2-6凈，2-2查性激素FSH:0.52，LH:0.09,TSH:0.84,AMH:2.67守上方，共10劑。

之后按此方向進(jìn)行調(diào)理，在上方進(jìn)行加減，如經(jīng)量少則加雌孕激素，4-26后月經(jīng)基本規(guī)則，2021-5-31復(fù)查FSH:0.35,LH:0.13，顯示患者下丘腦、垂體抑制的情況仍未改善，6月至8月月經(jīng)量正常，因月經(jīng)已正常3個(gè)月，停藥，2021-10-18就診，檢查發(fā)現(xiàn)妊娠，隨訪顯示患者妊娠過程順利，次年在外院順產(chǎn)。

按語：

柴胡桂枝干姜湯見于《傷寒論》第147條，原文為“傷寒五六日，已發(fā)汁而復(fù)下之，胸脅滿微結(jié)，小便不利，渴而不嘔，但頭汁出，往來寒熱，心煩者，此為未解也。柴胡桂枝干姜湯主之?！痹摲綒v代均被認(rèn)為是治療少陽兼水飲的方劑。傷寒大家劉渡舟教授認(rèn)為，《傷寒論》中少陽為半表半里，是表里傳變的樞機(jī)，也是三陽病傳入三陰的樞機(jī)，所以少陽病多有兼見證，柴胡桂枝干姜湯為少陽兼里虛寒之證，其病機(jī)主張膽熱脾寒。馮世綸教授繼承胡希恕先生研究成果，綜合《傷寒論》第147條和148條來認(rèn)識(shí)柴胡桂枝干姜湯，認(rèn)為本方主治上熱下寒、半表半里之陰證，為六經(jīng)之厥陰病。

該患者減肥過度，初診時(shí)口干口苦，每天飲水3-5升，中午餓，《傷寒論》說：“少陽之為病，口苦咽干目眩”，患者口苦明顯，此為病在少陽的證據(jù)?；颊咭归g腹脹、不思飲食，為脾虛不運(yùn)、太陰虛寒之證；中陽不振，津虧日久則便秘。綜合脈證，考慮患者為少陽兼里虛寒證，予柴胡桂枝干姜湯加減。

方中柴胡微寒平苦，解郁疏肝，與黃芩配伍則宣暢氣血，散結(jié)調(diào)經(jīng)。桂枝辛甘，辛則肝郁得散，甘則脾虛行緩，桂枝既能發(fā)散久郁之肝氣，又能溫補(bǔ)虛弱之脾陽。干姜、甘草健脾溫中，散寒回陽。人參益氣生津。陳皮、法夏理氣化痰，治脾虛失健、痰濁內(nèi)生。芍藥柔肝。全方和解少陽，兼溫脾家寒濕，既疏肝清熱又暖脾生津。初予三劑試之，患者服藥后癥狀明顯減輕，考慮方證相符，辨證準(zhǔn)確，大受振奮，繼續(xù)予10劑，患者癥狀基本消失。

患者全身癥狀基本消失后，月經(jīng)仍稀發(fā)，結(jié)合脈證，考慮為肝郁腎虛。月經(jīng)為腎所主，女子以肝為先天，脾為后天之本，月經(jīng)的產(chǎn)生、調(diào)節(jié)與腎肝脾三臟密切相關(guān)。《醫(yī)學(xué)正傳》云“月經(jīng)全憑腎水施化，腎水既乏，則經(jīng)血日以干涸”。肝藏血，主疏泄，肝血不足，或肝氣郁結(jié)，郁久化火，灼傷津液，津不化血，胞宮均無血可下。方中用柴胡、當(dāng)歸、白芍、香附、郁金疏肝解郁、養(yǎng)血柔肝；熟地、山藥、女貞子滋補(bǔ)腎陰；菟絲子、巴戟天溫補(bǔ)腎陽；茯苓健脾益氣、寧心安神；久病必瘀，加丹參以活血養(yǎng)血。全方補(bǔ)腎疏肝，養(yǎng)血調(diào)經(jīng)，使腎氣充盛，肝氣條達(dá)，月事逐漸恢復(fù)正常，經(jīng)調(diào)則子嗣，調(diào)理半年余，雖實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果不理想，但患者仍成功妊娠。